医保基金监管对象由医疗机构延伸至医务人员。
9月27日上午，国家医保局召开新闻发布会，介绍「建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度」有关情况。国家医保局党组成员、副局长颜清辉在新闻发布会上介绍，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，欺诈骗保违法违规行为仍时有发生。传统监管模式只能处罚医药机构、无法「监管到人」「处罚到人」，个人违法违规成本较低。而在医保基金使用链条中，医务人员手握处方「一支笔」，处于关键环节，对做好医保基金监管工作十分重要。
因此，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，能够真正实现「监管到人」，极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。在执行措施中，借鉴「驾照扣分」的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，实现动态精细化管理。
国家医疗保障局基金监管司司长顾荣介绍，实施医保支付资格管理制度后，定点医药机构与医保经办机构只要签订服务协议，其内部涉医保基金使用的相关人员就会获得医保支付资格，并同时纳入医保监管范围。
主要包括两大类人员：第一类是医院相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员；第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
具体而言，如果发现相关人员违法违规行为，医保部门将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
未来，医保部门将为相关人员建立一人一档医保诚信档案，每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，全面记录其计分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
三年内逐步将相关责任人员
纳入记分管理
今年以来，国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和「四不两直」专项飞检相结合的这方式，充分发挥飞行检查的作用。据颜清辉介绍，今年以来，国家医保局通过大数据模型线索，以「四不两直」方式开展专项检查定点医疗机构数量达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保的机构111家。
颜清辉指出，医务人员手握处方「一支笔」，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。
在这一背景下，国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴「驾照扣分」的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的「一支笔」。
为进一步推动这一管理办法的落地实施，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（下文简称《指导意见》），明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节。
颜清辉表示，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是解决医保基金监管现实问题的迫切需要。近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法「监管到人」「处罚到人」是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。
颜清辉表示，通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。
《指导意见》要求，各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。
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一年内记分达到12分的
将终止医保支付资格
顾荣在新闻发布会上介绍，国家医保局研究建立医保支付资格管理制度，是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行「驾照式记分」，从而实现动态精细化管理。
在具体举措方面，首先是明确管理对象。
《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。管理对象主要包括两大类，第一类是医院的相关人员，第二类是定点零售药店的主要负责人。
其次是动态记分管理。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
第三是实现全国联网联动。
一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
第四是加强「三医」协同。
将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。
此外，从长远考虑，国家医保局将为定点医药机构相关人员建立「一人一档」医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，该代码在全国医保系统就如同个人身份证，终身唯一，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
如何防止「误伤」医务人员？
对于这项制度，广大医务人员非常关心：如何防止「误伤」，如何保护医务人员的积极性？
对此，顾荣表示，在前期征求意见的过程中，就有一些担忧。医保部门相应进行了一些优化，重视宽严相济的原则。
第一是限定范围，仅限当所在机构受到行政处罚或受到相对较重的协议处理，才对相关的责任人员予以记分，避免处理面过大。
第二是坚持「是谁的问题就处理谁」，防止误伤，同时根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。
第三是采取类似驾照的梯度式计分的方式，区分性质，分类处置。
第四是畅通异议申诉的渠道，健全争议处理机制，把专业的问题交给医疗专家，确保公平公正合理。
第五是鼓励改正，建立修复机制。《指导意见》明确，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。
此外，为了确保政策平稳有序落地，《指导意见》也明确了「三个允许」，不搞一刀切、齐步走，允许地方分步骤实施，允许地方进行本地细化完善，允许先行开展试点。
附件：记分规则（2024年版）
国家医保局根据记分规则执行情况，在保持总体稳定的前提下动态调整。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。
多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣相关责任人员进行记分。
【记1—3分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1—3分：
（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；
（三）其他应记1—3分的情形。
【记4—6分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；
（二）其他应记4—6分的情形。
【记7—9分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：
（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
（二）其他应记7—9分的情形。
【记10—12分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分：
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；
（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；
（三）其他应记10—12分的情形。
【责任认定原则】对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。
对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。
【记分结果应用】定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和暂停、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：
（一）一个自然年度内记分达到9分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下；
（二）一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
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整理 | 健康界
