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缩小治疗差异，让GOLD指南真正“下沉”到每一位基层患者

医学界 · 公众号 · 医学 · 2025-03-07 18:53

正文

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）是全球范围内的重大公共卫生问题，尤其在资源有限的中低收入国家。中国自2015年实施了分级医疗体系，旨在优化医疗资源配置并改善患者结局。然而，关于该体系下慢阻肺病管理现状的大规模数据较为缺乏。近日，发布于 Nature 子刊 《Scientific Reports》 的一项研究 ¹ 显示，一级医院慢阻肺病者中，45.2%未使用任何吸入维持药物，而频繁急性加重患者中，55.9%仍在依赖茶碱类药物。

这项研究为COPD-PHC多中心前瞻性队列的横断面分析。研究纳入了2021年11月至2023年12月期间确诊的11905名慢阻肺病患者，覆盖了中国88家不同级别的医院。研究通过问卷调查、肺功能测试等方式收集患者的临床特征、风险因素及治疗数据。主要比较了不同级别医院（一级、二级、三级医院）在慢阻肺病管理中的差异。

核心问题：分级诊疗中的的三大断层

1.吸入维持治疗使用率：一级医院54.8%vs.三级医院81.3%（P<0.001）

2.双支扩（LABA/LAMA）：一级医院0.7%vs.三级医院10.4%（P< 0.001）

3.三联疗法（ICS/LABA/LAMA）：

一级医院9.1%vs.二级医院33.9%vs.三级医院21.7%
一级医院中含ICS的吸入疗法使用率为16.9%。而美国、英国等中高收入国家的使用率在29.5%-57.0%之间。

图1. 各级医院中吸入治疗的使用分布

当基层高负担患者仍依赖单支扩治疗，

我们是否延误了最佳干预时机？

过度依赖单一支气管舒张剂、茶碱和口服药物： 一级医院中，37.7%（CAT≥10）和40.0%（mMRC≥2）的患者仅使用单一支气管舒张剂，且55.9%的频繁急性加重患者使用茶碱，79.4%使用口服药物，比例显著高于二级和三级医院。

对GOLD指南依从性低： 一级医院中，仅7.7%的频繁急性加重患者接受指南推荐的治疗（双支气管舒张剂±ICS），远低于二级（44.7%）和三级医院（46.6%）。

图2. 根据慢阻肺病可治疗特征在各级医院中的治疗分布

政策联动：公卫新规的意义

2024年9月， 国家卫生健康委已将慢阻肺病纳入基本公共卫生服务项目 ，使之成为继高血压、2型糖尿病之后的第三个被纳入国家基本公共卫生服务项目的慢性病 ² 。而在一级医院中， 仅7.7%频繁急性加重的患者接受了指南指导的药物治疗，我们失去的可能是阻止疾病进展的最佳窗口期 。规范用药不仅是技术问题，更是医疗公平的体现。研究结果提示，需加强一级医院的药物可及性和医生及患者的教育，以改善慢阻肺病的初级管理。

临床锦囊：GOLD 2025 ³ 药物规范使用要点

风险分层：

a. 对症状负担较重（CAT≥10，mMRC≥2）、频繁急性加重 的患者，应及时启用LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS三联疗法（血EOS≥300个/μL）。

b.对于当前使用LABA+ICS、 近期发生急性加重 且血EOS≥100个/μL的慢阻肺病患者，可考虑升级为LABA+LAMA+ICS；

2.避免误区：

a.茶碱不应作为急性加重期一线选择（一级医院55.9%患者仍在使用）

b.频繁加重患者需警惕过度依赖口服药物（一级医院口服药使用率79.4%）

图3. GOLD指南：慢阻肺病患者的初始药物治疗

缩写：

CAT：慢阻肺病评估测试；EOS：嗜酸性粒细胞；FENO：呼出气一氧化氮；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；mMRC：改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表

调研问题

根据GOLD 2025指南，对于当前使用LABA+ICS、近期发生急性加重且血EOS≥100个/μL的慢阻肺病患者，应如何调整治疗方案？

​缩小治疗差异，让GOLD指南真正“下沉”到每一位基层患者

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