最新NEJM告诉你急性卒中后怎么躺

对于急性缺血性卒中患者，采取仰卧位可以改善脑血流和脑内血氧状况，但可能会增加误吸和吸入性肺炎的风险；而坐位可能会降低大面积缺血性卒中的颅内压。目前有关急性脑卒中患者包括坐位在内的体位研究分析结果并不一致，各大指南也并没有明确规范急性脑卒中患者的体位。

为了解决这一临床实际问题，来自乔治全球健康研究所的 Anderson 教授等进行了一项名为 HeadPoST 的研究，旨在明确急性缺血性卒中的患者采用平躺位是否可通过增加脑血流灌注来改善患者的预后。该研究发表在近期的新英格兰医学杂志上。

该研究为一项随机化交叉设计的临床研究，纳入了 9 个国家共 11093 例急性卒中患者，其中 85% 为缺血性卒中患者。这些患者随机被分配为平躺体位组和半卧位组（头部抬高 30 度），这些患者在入院之后马上采取相应的头位，并且维持上述体位24 小时。主要终点为患者 90 天时的残疾程度（采用 mRS 量表进行评估）。

从出现卒中症状到实施试验头位之间的中位时间为 14 个小时。在平躺位组和半卧位组患者中，能维持试验体位持续 24 小时的患者比例分别为 87% 和 95%，具有显著差异（仰卧位患者更不容易维持体位达24小时）。

通过比例风险模型分析，结果显示

• 两组患者在 90 天残疾终点 mRS 量表评分的分布方面无显著统计学差异（见下图）；

• 两组患者 90 天时死亡率分别为 7.3% 和 7.4%，无明显差异；

• 两组患者之间包括肺炎在内的严重不良事件发生率亦无显著差异。

该研究结论认为，急性缺血性卒中的患者 24 小时内体位方式（平躺或半卧位）并不影响患者 90 天预后情况。

看看其他指南怎么说

2013 年 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南中指出「对于入院收缩压<120 mmHg 的患者，可考虑将患者置于完全的平卧位以改善患者脑血流情况」。而既往一项有关体位与脑血流速度的研究显示，与抬高 30 度半卧位体位相比，0～15 度的体位可显著改善病灶侧的大脑血流速度，但却不能改善病灶对侧脑血流速度。

而 2014 年中国急性脑卒中诊治指南中则指出，为防止急性期脑水肿和颅内压增高的并发症「床头可抬高 20～45 度（I ，D ）」。而类似的推荐也见于 2015 年加拿大超急性期患者护理指南中，但仅针对与颅内压增高且需要进行去骨瓣减压术的患者「需要将床头抬高 30 度（I 级推荐，C 级证据）」。

可见，在目前的指南中，关于急性缺血性卒中患者体位并没有一致性的推荐，这可能是由于卒中患者的异质性所致。而 2015 年针对 16 个国家 268 名神经内科医生开展的一项调研数据也显示，53.9% 的受试医生表示，并没有明确的指南或制度告知他们关于急性卒中患者的体位或头位如何放置。另外 42.9% 已经填写了调研问卷的医生中，支持平躺位和半卧位的医生比例相当。

作者认为，尽管该研究最终结果为阴性结果，但需要针对不同病因、发病机制、血压情况或并发症情况进行亚组分析，或许能为这一问题找到部分性答案。聪明的读者们，你们认为呢？