冯颖青：美国高血压指南——强化血压控制，推荐更早启用联合治疗

定义高血压要基于几方面资料：第一，人群流行病学资料，血压水平在人群呈正态分布，要确定血压水平升高使心血管事件风险增加的界点；第二，临床研究资料，对血压增高患者给予降压治疗，降至某个界点心血管事件风险明显降低；第三，基础研究资料，血压水平增高至某个界点带来血管和靶器官等的病理改变。

高血压定义的更新必须有理论基础和依据支撑。我们早年第一版指南的高血压定义是＞160/104 mm Hg，随着人群数据的不断累积，新的基于不同人群的临床研究的陆续发布，定义高血压的数值在逐渐降低，降至140/90 mm Hg并沿用多年。2017 ACC/AHA高血压指南将高血压定义为≥130/80 mm Hg，是几十年来一个比较大的改变，主要是基于：第一，包括ARIC研究在内的人群调查发现，与正常血压(＜120/80 mm Hg)相比，血压130-139/84-89 mm Hg以及120-130/80-85 mm Hg的心血管风险大大升高；第二，流行病学研究显示，与其他心血管疾病危险因素相比，高血压对卒中事件或死亡以及冠心病死亡的影响更大，因此认为血压水平非常重要；第三，临床研究主要的依据是SPRINT研究，该研究纳入近万例收缩压（SBP）130 mm Hg以上的人群，包括老年人群，结果发现在140 mm Hg以下血压继续降低，受试者的确获益；此外，今年发布的一项荟萃分析显示，SBP 130 mm Hg以上人群血压继续降至低于130 mm Hg进一步获益。采用这一新高血压定义，美国高血压患病率明显增加，从32%增至46%，但是增加的高血压人群不一定要服用降压药物，部分人群可以通过非药物方式降压获益。该指南强调，高血压应该引起足够重视，新增高血压人群应尽早给予干预，即便是非药物干预。

血压目标值是目前争论的焦点，我认为对不同人群还是应该有不同推荐，比如血压相同人群，根据风险评估结果和具体合并疾病的不同，血压目标值推荐应该不一样。美国指南的推荐实际上也体现了对风险评估和合并症的重视，对1级高血压（BP 130-139/80-89 mm Hg)）患者，有临床ASCVD或10年心血管风险≥10%的人群推荐起始降压药物治疗，对无CVD病史、10年心血管风险＜10%的人群，建议非药物治疗。

总体来说，因为有加拿大指南做参照，大家还是比较平静地接受了美国高血压指南，整个北美体系愿意接受这种理念，包括高血压定义阈值以及目标血压。虽然指南发布引发了非常多的讨论，但不会引起一片哗然。而在中国，在指南引用的SPRINT研究初始发表之际，就有非常多的专家持反对意见。

实际上，美国最早开始制定高血压指南，从JNC1指南对高血压的定义开始，之后每一版的指南更新，都非常轰动。比如提出高血压前期概念，指出此时虽非高血压，但也应该给予足够重视。此次美国高血压指南将130-139/80-89 mm Hg作为1级高血压，我认为是体现了要对这些人群不断加强防控的趋势。与欧洲指南不同，美国指南不是中庸者，一直比较激进，是一个倡导者。从很多指南的演变可以看到，血压目标值的总体趋势是降低的，140/90 mm Hg的目标值已经应用了几十年，期间开展的很多研究都证实了这一目标值的益处。现在大家都认可高血压是非常重要的危险因素，美国高血压指南的推荐我认为可以理解，该指南肯定会对全球指南产生影响，它指出了一个方向，或许我们可以开展更多的研究去验证。