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高血压是全球最常见的慢性疾病之一，其发病率随着年龄的增长而上升。尽管当前有多种药物可用于治疗高血压，但对于一部分患者，常规治疗方案的效果往往不足。近年来，随着临床研究的不断深入，关于高血压的管理策略，特别是药物治疗与非药物干预的选择，逐渐得到了更新和改进。2024年，欧洲心脏病学会发布了最新的高血压管理指南。本综述旨在总结2024年欧洲心脏病学会（ESC）与2023年欧洲高血压学会（ESH）以及2017年美国心脏病学会/美国高血压学会（ACC/AHA）高血压管理指南的差异与创新，探讨非药物治疗、药物治疗的选择、治疗目标以及实施策略等方面的进展。一起来看看吧！
过去几十年，心血管疾病（CVD）研究迅猛发展，使得临床医生难以跟上CVD领域的最新进展。因此，临床实践指南成为了帮助临床医生进行患者管理的重要资源。然而，同一临床情况的来自不同的国际和国家学会的多种指南往往并存。在血压管理方面，欧洲、北美、亚洲及全球性的指南并行存在。此外，指南常随着领域的进展和发展而更新。因此，临床医生面临大量可供选择的指南，但也这可能成为实施和优化患者照护的障碍。
多个指南的并存有其优缺点。指南之间的冲突可能会导致混淆和决策瘫痪，还可能增加临床医生压力。当然，也有潜在的益处。多个指南并存为临床医生提供多种选择，让临床医生能够根据自己需求和偏好选择最合适的指南。此外，指南之间的相似性和差异性时刻提醒我们，指南仅是一些建议，不具备法律约束力，我们可以选择是否使用它们。不同指南建议之间的差异还可以揭示不确定的领域，并推动未来的研究。
在这种背景下，ESC最新发布了2024年高血压指南。本文总结了2024年ESC高血压管理指南的创新与变化，并与其他主要国际指南进行比较与对比。虽然存在多种指南，但我们将重点关注与2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的2017年高血压临床实践指南及2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压管理指南的比较。
2024年ESC指南引入了一种新的、简化且更易使用的血压分类方法，以帮助药物治疗决策。该指南将血压分为：
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正常血压（<120/70 mmHg），不推荐使用药物治疗；
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血压升高（120-139/70-89 mmHg），根据CVD风险和随访血压，在特定人群中推荐药物治疗；
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高血压（≥140/90 mmHg），建议在所有人群中及时确认并进行治疗。
与2017年ACC/AHA指南不同，2024年ESC指南选择保持传统的高血压定义（≥140/90 mmHg），因为这个血压阈值是成人群体中降压治疗可带来净获益的血压水平。此外，正如2024年ESC指南更新所示，新增的“血压升高”类别是考虑到在这个血压范围内，尤其是在高CVD风险人群中，随机临床试验已证明降压对预防心血管事件具有相对获益。
值得注意的是，ESC指南工作组决定在分类血压时避免使用“正常”或“最佳”等术语，因为即使在最低血压分类类别中，CVD风险仍会随着血压的升高而增加，因此认为这些术语可能具有误导性。
2023年ESH指南建议将血压值分类为最佳血压、正常血压、高于正常血压、1级高血压、2级高血压和3级高血压（I级）。除了提供基于血压的分类外，ESH指南还是唯一推荐将高血压分期为：1期（无并发症高血压）、2期（存在高血压相关器官损伤[HMOD]、糖尿病或3期慢性肾脏病[CKD]）、3期（存在心血管疾病或4期或5期CKD）的指南。
与此相比，2017年ACC/AHA指南将血压水平分类为正常血压、血压升高、1级高血压和2级高血压。2017年ACC/AHA指南选择将高血压定义为约130/80 mmHg的血压，因为有临床试验证明，在这个阈值开始招募高风险个体后，降压治疗对高风险个体有益。所有三种指南的血压分类比较见图1。
图1：三种指南的血压分类比较
2024年ESC指南的一个新特点是，在血压升高的患者中引入了CVD风险评估，目的是识别需要药物治疗的个体，特别是当血压在经过3个月的生活方式干预后仍保持在≥130/80 mmHg时。
随着越来越多的临床试验证明，开始在130/80 mmHg的血压水平招募高风险个体并进行降压治疗可以获益，2024年ESC指南在识别需要治疗的血压升高个体时，强调了进行CVD风险评估的重要性。考虑到这些试验中的CVD风险标准不同，使得患者与试验入选标准匹配变得不现实，因此开发了一种系统化的CVD风险评估方法。
2024年ESC指南建议采用4步法来识别需要启动治疗的个体
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第一，对于血压升高且已有心血管疾病、中度或重度CKD、HMOD、糖尿病或家族性高胆固醇血症的个体，应该认为其心血管事件风险足够高，值得考虑药物治疗。
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第二，若没有这些高风险条件，指南推荐使用SCORE2（系统冠脉风险评估2）或SCORE2-OP（系统冠脉风险评估2-老年人）来预测10年CVD事件的风险。2024年ESC指南推荐，对于血压升高且10年CVD风险≥10%的人群，应该认为其心血管事件风险足够高。
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第三，对于那些10年风险（风险在5%到10%之间）位于边缘的人群，2024年ESC指南建议考虑一些非传统的风险修正因子，将其上调为高风险个体，因为这些人的CVD风险往往被低估。
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最后，对于那些没有上述风险修正因子的、血压升高且存在边缘风险的个体，2024年ESC指南表示，如果某些风险评估测试（如冠脉钙化评分、心脏生物标志物、颈动脉或股动脉斑块、或脉搏波传导速度）结果异常，可能需要考虑将这些患者的风险上调。
2017年ACC/AHA指南也建议在特定的高血压人群（血压在130-139/80-89 mmHg之间）中，根据风险来指导降压治疗。该指南建议，对于已有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病，或心血管疾病10年风险≥10%的高风险个体，应该启动生活方式和药物治疗。
2023年ESH指南也建议对高血压患者进行心血管风险分层，优先考虑相关疾病，如已有心血管疾病、慢性肾病、长期或复杂糖尿病、重度HMOD、或单一风险因素（如胆固醇）显著升高的个体作为主要的风险重新分类标准。风险评估时使用SCORE和SCORE2-OP 10年CVD风险预测模型，也提到对于那些未被认为是高风险或极高风险的个体，应该参考这些模型进行风险评估，但指南未详细说明如何根据这些风险评估结果来指导降压治疗（见表2）。
表2：风险评估在血压临床实践指南中的作用
来源：What Is New and Different in the 2024 European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension? Hypertension. 2024. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.24173
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