“全心关爱”——点亮基层ACS管理新篇章

“全心关爱”项目是在“院士+”效应引领下的公益项目。该项目在中国心脏健康联盟支持下，由深圳信立泰药业股份有限公司赞助，旨在为ACS患者尽早获得双联抗血小板药物治疗、实现PCI术中安全抗凝、积极防控ACS患者的危险因素，全面管理ACS患者，降低心肌梗死复发率。

“全心关爱”基层培训项目自2017年7月22日启动以来，得到了心血管内科以及相关专业基层心血管工作者的关注。项目主旨是通过中国心脏健康联盟专家团队对基层心血管医生进行培训、对患者进行健康教育及通过合作医院向符合医学标准的ACS患者捐赠相关药品等活动，对ACS患者进行全程管理，提高对ACS患者的诊疗水平，从而缩短ACS患者救治时间，进而推动中国心血管拐点事件下降早日到来，降低心血管疾病风险，服务于全民健康。

基层培训是“全心关爱”项目的基础 基层医院ACS管理是ACS患者早诊断、早处置的起始环节，也是ACS患者首次医学接触、直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的关键步骤，还是ACS患者长期随访、实现远期获益的基本机构。因此，提高基层医院ACS处置水平具有重要的意义。“全心关爱”项目特点体现在一个核心，三个全面：一个核心是指以ACS患者为核心内容，即强调ACS患者的优化处置和个体化管理，把提高ACS患者的获益作为根本目标；三个全面则是：“全”心关爱、“全”程管理和“全”面覆盖，可见“全心关爱”的涵盖范围广、内容跨度大、受益人群多，拥有最大规模医务工作者和患者的基层，无疑成为了“全心关爱”项目中最基础、最广泛的组成部分。

基层培训也是实现“全面获益”的重要实施策略 基层医疗机构是“全心关爱”项目全面覆盖的主体对象之一，包含全国数百家基层医院，与核心医院形成ACS处置网络，最终在国内ACS领域建立快速有效的联动机制；基层医务人员接受ACS标准诊治流程的培训，是改善ACS患者早期处置质量，优化ACS整体救治流程，最终提高ACS患者近期和远期获益水平的有力保证；基层患者人群更是“全心关爱”项目的主要获益人群，通过ACS普及性宣传教育、直接药品捐赠、转变患者对ACS的观念等有力措施，能最大程度提高ACS患者及早就医率、及早发现率、及早处置率，尤其对于居住地区偏远、通讯条件不良、经济水平较差的人群更加具有优势。

基层培训还是发现问题、解决问题、改进方法的途径 “全心关爱”项目基层培训将在三年时间内每年进行4次培训，培训基地选择在县、市一级医院为中心，辐射周边基层医院；基层培训对象重点是全科医生、急诊科医生、心内科医生、心电图技师、影像科医生等相关科室的基层医生；培训方式将以小班授课为主，结合病例分析、互动讨论、实际操作等多种方式。通过培训和互动交流，可以发现基层医疗机构和医务人员在ACS处置时的经验和其不足之处，发现基层在遵循指南共识、临床数据积累、具体实践流程方面的现状和问题。最终目的是解决问题、理清思路、明确流程、规范实践，同时把更多优质的资源带到基层，使基层医生从中学习，以基层临床真实世界的大数据资料为基础，促进基层医疗发展，最终使患者获益。

本届“全心关爱”基层培训会议特别邀请了解放军总医院徐勇教授带队的心血管专业、心电图专业和影像专业的专家作为培训讲者，针对基层特点、医师层次和技术要求设计培训方案，进行了为期2天的培训。培训期间，徐勇教授带领基层医生在邢台市人民医院进行查房示范，对查房的规范化流程及其间可能出现的问题和解决方案进行了指导演示，查房过程中，徐勇教授为邢台人民医院的两例疑难病例做出了对应临床治疗方案，为患者带来了福音。此外，徐勇教授对2017 ESC指南进行了详细解读，结合自己多年的诊疗经验对相关药物在中国患者中的实际临床应用进行了分析。对加强基层医院以人才、技术、专科为核心的ACS团队建设起到了重要作用，推动了基层医师代替三级甲等医院进行诊断疾病的进程。本次会议主要有以下特色：

培训专题针对基层短板 我国ACS管理存在院前救治延迟严重，院中再灌注治疗比例低、联合用药不充分，院后二级预防用药依从性差等实际情况，尤其在抗血小板治疗方面，一些基层单位仍然存在应用时机不及时、药物选择不规范、早期用量不合理、长期随访不到位等情况。本届会议特邀解放军总医院心血管内科徐勇教授为培训学员解读了最新ACS抗血小板策略这一热点内容。徐勇教授对ACS最新指南推荐、ACS全程抗血小板药物策略制定、抗血小板治疗优化与全程管理等专题进行了重点培训，体现了“全心关爱”项目补短板、解决基层实际问题的目的。

培训内容紧贴基层实际 无创心血管检测技术是评估ACS患者心脏结构和功能的重要检测手段。大会特邀解放军总医院心血管内科智光教授为培训学员进行心脏超声专业培训。智光教授是我国超声心动图领域的权威专家，他为参会者介绍了超声心动图的基本理论知识、左室舒张功能超声解析等专题；心电学专家石亚军教授就心电图基础知识及规范化操作、危急值心电图、电解质紊乱心电图、平板运动试验、动态心电图和动态血压监测和分析等专题为学员进行了深入、细致的讲解。鉴于基层医疗单位大多数已配备、或有条件配备心电图、运动平板、动态心电监测和多普勒超声设备，因此这些培训专题均紧贴基层实际需求，对于ACS患者首诊、鉴别诊断、风险识别和初步评估等具有重要意义。

培训方式针对基层实践 东道主邢台市人民医院为本次会议投入了大量人力、物力和场地保障，在培训课程结束后，参会学员实地参观学习了邢台市人民医院，在超声室、心电图室进行了实操示范和疑难问题解答，在心血管内科进行了示教查房和疑难病例讨论。此外，通过病例讨论竞赛、颁奖等环节让培训学员体会到了认同感和成就感，尽管培训仅仅2天时间，但取得了事半功倍的效果。

ACS全程管理和抗血小板药物的合理应用是基层心血管医师的重点关注的问题，也是本次会议的重点专题之一。时间是ACS管理的关键因素：即治疗延迟越长，心肌损伤越严重，结局越差。基层医疗单位对ACS患者的处置水平是影响ACS治疗时间窗的重要因素，多层次、多学科医疗专业人员应当合作，对ACS患者进行全程管理，以优化急性期结局并预防出院后复发事件。其中，抗血小板治疗贯穿ACS治疗全程。

院前早期处置包括快速反应、初始评估与风险分层、初步诊断与治疗、决定再灌注策略和转运等要素。初始评估与风险分层的目的在于识别高危患者，迅速决定血运重建策略。无论采取哪种血运重建策略，在导管室前启动DAPT可以为所有ACS患者带来获益。氯吡格雷是临床应用时间最长、循证证据最充分、临床使用经验最多的P2Y₁₂受体抑制剂，研究证实氯吡格雷在有效减少ACS缺血事件发生的同时显示了较低的出血事件风险。荟萃分析显示，早期使用氯吡格雷预处理可增加患者获益，显著减少死亡和心血管事件风险；同时，尽管新型P2Y₁₂受体抑制剂具有更少的体内代谢步骤和更强的抗血小板效应，但ATLANTIC研究、ACCOAST研究等显示新型P2Y₁₂受体抑制剂替格瑞洛、普拉格雷预处理未增加获益的同时，可能增加出血风险。

院中制定抗血小板治疗策略应综合考虑患者因素并权衡获益/风险，合理选用P2Y₁₂抑制剂。包括我国患者在内的东亚ACS人群缺血风险低、出血风险高，抗栓治疗窗应进一步调整以实现最终获益；临床证据显示，氯吡格雷疗效与新型P2Y₁₂受体抑制剂相似，出血风险更低，或成为是东亚ACS患者抗血小板治疗的合理首选。2017欧洲DAPT指南建议，尤其是对于出血风险高的患者，抗血小板方案需要权衡缺血/出血风险，适时进行调整。对于高出血、低缺血风险人群，换用氯吡格雷治疗也是提高患者获益的方法。对于合并慢性阻塞性肺疾病/哮喘、缓慢性心律失常、慢性肾脏病的ACS患者，出血和不良反应风险增加，应避免使用替格瑞洛等新型P2Y₁₂抑制剂。此外，即使存在氯吡格雷代谢通路的相关基因变异情况，研究证实相关基因变异并不影响中国患者临床结局，并且氯吡格雷剂量加倍可完全克服基因变异所造成的影响。因此，世界心脏联盟（WHF）2014年发表的《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》明确建议，氯吡格雷联合阿司匹林是东亚ACS/PCI患者DAPT合理的首选方案。

院外长期抗血小板治疗应注重依从性，作为保证患者远期获益的重要因素。鉴于DAPT时程至少维持1年，所以应根据患者需求适时调整治疗药物。导致患者过早停药的原因报包括不良反应因素和经济因素。2017欧洲DAPT指南也突出强调了“个体化”，抗血小板越来越针对患者人群，突出精准理念。我国的真实世界研究显示，高危缺血患者由氯吡格雷转换为替格瑞洛治疗的抗血小板有效性和安全性与持续服用替格瑞洛者相似；而低危缺血患者由替格瑞洛转换为氯吡格雷治疗则出血事件风险较持续服用替格瑞洛者降低。多种原因导致患者需要将替格瑞洛换为氯吡格雷：包括三联抗栓、出血事件以及呼吸困难等不良反应。治疗成本也是影响院外抗血小板治疗的重要因素，氯吡格雷的总治疗成本低于新型P2Y₁₂抑制剂，例如国产氯吡格雷在临床获益得到证实的同时，治疗成本显著低于进口药物，更具有经济学优势。

总之，抗血小板药物为ACS患者提供全程保护。对于我国ACS患者出血风险高、血小板反应性高但缺血风险相对较低的特点，应当优先选择出血风险小、临床获益大、研究证据多、应用范围广的抗血小板药物。氯吡格雷被证实在我国ACS患者中的安全性和有效性，因而奠定了P2Y₁₂受体抑制剂在我国患者抗血小板治疗中的基石地位。抗血小板治疗应当在遵循指南的基础上，因地制宜，从基层做起，最终提高患者的远期获益。