ESC 2017｜SIOVAC：西地那非对于瓣膜病残余肺动脉高压适应证的治疗应当被禁止

左心疾病是肺动脉高压的主要原因，瓣膜性心脏病易引起肺动脉高压，几乎65％的二尖瓣病变患者有主动脉瓣狭窄的症状。瓣膜病变成功修复后，残余肺动脉高压往往得不到完全恢复。而残余肺动脉高压是导致死亡和长期残疾的一个不可治愈的危险因素。PDE5抑制剂在左心功能不全相关性肺动脉高压（LHD-PH）显示出一定治疗结果。

为确定西地那非慢性治疗是否改善瓣膜性心脏病（VHD）修复后残余肺动脉高压患者的临床疗效，一项多中心、双盲、安慰剂对照、平行随机的临床试验在西班牙18所公立高等医院进行。研究纳入原发性VHD成功修复及1个月临床稳定性的患者，排除假体或瓣膜功能障碍、SBP＜90 mm Hg、先前心肌梗死或卒中、严重肝肾功能不全及西地那非禁忌的患者。主要终点事件为复合临床评分，包括恶化（死亡、因心力衰竭而入院治疗、功能类恶化或全球自我评估中严重恶化）、改善（功能改善或全球自我评估中显著改善）及未发生变化。次要终点包括：重大临床事件的时间（死亡或心衰）、心力衰竭的入院人数、其他功能（BNP、6MWT）和影像学（超声、MR）评估等。

图1. 试验设计流程

 图2. 研究基线特征

图3. 功能分类及分组给药情况

研究发现，服用西地那非出现恶化的患者及症状无变化者多于安慰剂组，其中功能恶化的患者西地那非组较多。服用药物后，症状得到改善的患者西地那非组少于安慰剂组，且安慰剂组较西地那非组自我评估改善明显（P＜0.001）。

图4. 西地那非组恶化现象较安慰剂组明显

临床结果研究显示，服用药物一段时间之后，同一时间点西地那非组出现主要临床事件的风险高于安慰剂组（P＝0.04），而因心力衰竭住院治疗的患者人数西地那非组高于安慰剂组（P＝0.035）。

图5. 西地那非组重要临床事件发生概率高于安慰剂组

图6. 西地那非组因心力衰竭住院患者数高于安慰剂组

服药6个月，西地那非组6分钟步行距离虽高于安慰剂组，但差异无统计学意义（P＝0.99）。

图7. 6MWT研究西地那非组与安慰剂组无显著性差异

影像学研究显示，服药后6个月内，西地那非组与安慰剂组肺动脉收缩压无显著性差异（P＝0.56），LVEDVI与LVESVI西地那非组均明显高于安慰剂组。

图8. 西地那非组与安慰剂组肺动脉收缩压无显著性差异

图9. MR研究显示西地那非组LVEDVI与LVESVI均明显高于安慰剂组

与安慰剂相比，口服西地那非40 mg每日3次对于VHD修复后残余肺动脉高压患者有不利的临床疗效。西地那非对于瓣膜病残余肺动脉高压适应证的治疗应当被禁止。

图10. Javier Bermejo教授对于SIOLVAC研究的总结

Irane Lang博士对SIOLVAC研究进行点评，既往研究中西地那非可改善血液动力学，改善peak VO₂值，降低VE/VCO₂。本次SIOLVAC研究是多中心、安慰剂对照、随机双盲的临床研究，以复杂临床评分作为主要终点，有一定的临床价值，但美中不足的是本次研究许多患者样本不是很适合，超过50％的人在NYHA分级中为Ⅰ级和Ⅱ级。