医学界刊发过一则 ICU 医生的自述，讲诉她在被患者家属拿刀威胁的情况下，单枪匹马地为危重病人做气管插管的经历。看完后细思恐极，假若插管不成功怎么办？ 今天一起来说说气管插管那些事儿。
作者 | 一叶飘零
来源 | 医学界急诊与重症频道
插管前须评估插管难度
上述医生义无反顾地去插管，并没有细致地描述患者是否存在困难气道，设想一下，一旦插不上管就会很被动。首先应该评定患者的插管困难度，若发现存在困难气道的可能，应该立即致电麻醉科，寻求专业医生的技术支持。
先明确一下困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
有些困难气道能从表面发现（如图1所示），有些则需要提前预料。
困难气道危险因素：① BMI 超出正常范围；② 鼾症或睡眠呼吸暂停的病史；③ 胡须；④ 无牙；⑤ 年龄 > 55 岁；⑥ Mallampati III or IV；⑦ 下颌前伸受限；⑧ 气道占位或肿瘤。
当有上述危险因素时需谨慎，困难因素越多，越应该寻求麻醉科的帮助。
气管插管分步走
1. 气管插管前的主要准备：
① 吸引器+吸痰管；
② 简易呼吸器+面罩；
③ 合适型号的气管导管；
④ 喉镜+合适型号的喉镜片；
⑤ 导管内导丝、牙垫、注射器；
⑥ 听诊器、氧饱和度监测仪。
2. 气管插管 4 步走
第一步：将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开,之后置入喉镜。
第二步：左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
第三步：挑起会厌以显露声门。
第四步：以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为 4~5 cm，导管尖端至门齿的距离约 18~22 cm。
气管插管障碍，个个击破
1. 如何确认气管导管在气道内？
①压胸部时，导管口有气流。
②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的"白雾"样变化。
④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
⑤如能监测呼气末 ETCO2 则更易判断，ETCO2 图形有显示则可确认无误(金标准)。
2. 会厌暴露困难无法顺利插管怎么办?
① 选择置入喉罩
如果喉罩置入困难或者位置不好无法保证有效通气时，怎么办？
首先寻求麻醉科的专业帮助，合作最重要。
其次，一般情况下提起下颌加压面罩通气能改善绝大多数患者的缺氧的状况,推荐两人配合，双手托起下颌法，如下图：
本人不推荐书本中的单手下颌法，一般医生手部力量有限，未能较好地抬起下颌,同时密闭性不够，漏气较多，很多情况下难以有效改善通气状况，如下图：
3. 如何判断面罩通气不足？
① 视：看不到或不适当的胸部运动；胃胀气或胃扩张；紫绀。
② 听：听不到或不适当的呼吸音；有严重梗阻的体征。
③ 监护：SpO2 降低；没发现或不适当的 EtCO2；麻醉机潮气量不足；血流动力学改变(缺氧和高二氧化碳相关)。
面罩通气不足时，麻醉医生赶到之前，我们能做些什么？
可尝试双人面罩通气，尽最大可能改善患者氧供。
专家共识推荐的困难气道处理指南：
还害怕插不进去管吗？学会了十八般武器，总能在危急时刻助你化险为夷。
