血流动力学监测 (六)

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-04-11 06:39

正文

第6节氧供需平衡监测及其临床意义

机体的氧供需平衡状况，临床上可通过监测混合静脉血氧饱和度（SVO2），氧输送（DO2）、氧消耗（V O2）和血乳酸浓度测定来获得。

一、混合静脉血氧饱和度（SVO2）

SVO2可以反映组织氧摄取情况，可通过计算动-静脉氧差来估计心输出量。80年代初曾在漂浮导管的基础上加上光纤部分作SVO2测定，现已与连续心排血量测定（CCO）同时进行。

SVO2的变化主要取决于四个因素：心输出量、SaO2、Hb和机体氧耗的变化，凡是影响此四种因素的原因均能引起SVO2的改变（表83-2）。

ICU中通过连续监测SVO2的意义有：1.连续反映心输出量的变化。2.反映全身供氧和耗氧之间的平衡。3.确定输血指征。在心输出量、体温和SaO2相对稳定时，SVO2反映了Hb浓度能否满足血液向组织供氧，从而帮助确定有无必要输血。SVO2正常值为75%（60%～80%）。根据Fick方程

SVO2 = SaO2 – VO2/ (CO·K·Hb)

式中K是常数（1.34），因此SVO2受到动脉血氧饱和度（SaO2）、心排血量（CO）、血红蛋白（Hb）和氧消耗（VO2）的影响，其中前三项代表氧输送，而VO2则是机体实际氧耗量。凡是影响机体氧输送或氧消耗的任何因素，皆能引起SVO2的相应改变。

表82-2 引起混合静脉血氧饱和度改变的常见原因

手术室内及外科重症监护室（SICU）中，若能连续监测SVO2，则有助于早期发现各种意外事件如出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸入气氧浓度过低等。由于SVO2是衡量机体氧供需平衡的综合指标，因此利用连续SVO2监测可评估血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠和硝酸甘油的治疗效果。在SICU，用于指导呼吸衰竭、ARDS和肺水肿病人调整呼吸机参数及最适PEEP数值，可避免反复进行血气分析。

应该指出的是SVO2仅能反应全身的氧供需平衡。由于全身各个器官的组织供血和氧耗量不同，即使SVO2正常，亦不足以说明各个器官均已获得了良好的氧供。此外，当外周循环功能不全、尤其是微循环功能障碍者，因其周围组织血液灌注不良，而组织氧摄取降低，因此尽管氧供减少，但SVO2反可不变甚至高于正常，此类情况多见于脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等，若能测定血乳酸水平，则有助于确认组织缺氧的存在。

二、氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）

利用气囊飘浮导管技术，依据Fick原理，可以方便地测定DO2和VO2。

DO2=CaO2×CI [正常值为：580～700ml/（min·m2）]

VO2=（CaO2—C VO2）×CI [正常值为：110～130ml/（min·m2）]

氧消耗和氧输送的比值称为氧摄取率（ERO2），计算公式为：

ERO2= VO2 / DO2 *100%, 经简化可得：

ERO2 =(CaO2– CvO2)/CaO2* CI* 100% (正常值：23%~32%)

氧输送代表心脏给外周循环输送的氧量，受到四个因素的影响，即血红蛋白浓度（Hb）、心脏指数（CI）、动脉血氧饱和度（SaO2）和动脉血氧分压（PaO2）。增加心排血量和血红蛋白浓度，提高动脉血氧饱和度均可增加全身的氧供。但血红蛋白提高过多可增加血液粘度，反而使组织血液灌注减少。一般认为Hb保持在100g/L即Hct为30%即可，因此增加心输出量是提高氧输送的最有效的途径。氧消耗反映了机体的总代谢需求。在正常生理状态下，氧消耗和氧输送是互相匹配的，即使在运动时，氧消耗增加，此时机体通过增加心脏指数提高氧输送，同时周围组织还能通过增加氧摄取以满足代谢需求。只有当氧输送降至临界水平以下时，氧输送的减少才会引起氧消耗的明显减少，此时出现无氧代谢的证据。这一现象被称为生理性氧供依赖。正常人麻醉后的临界氧输送（DO2Crit）值约为330ml/(min·m2)。近年来许多研究发现，在危重病人，当氧输送仍处于正常或高于正常时，氧消耗已表现为氧供依赖，即DO2下降或上升时，ERO2均保持不变，VO2和DO2呈线性关系。这显然与生理状态的氧输送、氧消耗关系不同，被称为病理性氧供需依赖。这一现象主要存在于ARDS、脓毒性休克、心力衰竭、COPD、肺动脉高压及急性肝功能衰竭的病人。究其原因，上述病人均存在程度不等的微循环障碍或血流分布异常，尤其在ARDS、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的患者，血管内皮细胞受损，致使毛细血管通透性增加，组织水肿，影响了细胞的氧摄取，同时各种有害物质使细胞内线粒体利用氧的能力受损，最终造成组织缺氧，无氧代谢增加。

在临床实践中，监测DO2、VO2及DO2-VO2关系，可以了解组织灌流和氧合情况，指导临床治疗及评价疗效。为了改善组织氧供，应努力采取措施以：1.提高血红蛋白浓度，纠正低氧血症，增加动脉血氧含量；2.补充血容量，提高心脏指数；3.必要时输注正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺，以提高心脏指数；4.改善微循环。

监测氧消耗还可用于重危病人的代谢评估。结合CO2生成量测定和尿氮排出量，可计算出危重病员的呼吸商和能量消耗，进而指导营养治疗。

第7节血流动力学监测的评价

目前创伤性血流力学监测已经广泛应用于各种危重病人的抢救和各类大手术特别是心血管手术，所获得的参数能及时帮助判定临床上诊疗方面的疑难，为制定正确的治疗方案提供依据。但毕竟对病人有一定的创伤性，对病期较长的病人不易反复进行，这正是无创伤性血流力学监测应运而生的理由，特别在观察血流动力学系列改变和评价药物及心脏手术对心脏的远期影响时，更需要无创伤性监测。因此只要根据病情的轻重缓急，针对性合理应用完全可以做到对病人利多弊少。

在现有的创伤性监测项目中，直接动脉内测压应用最广，其原因主要是创伤小，严重并发症少，提供的数据确切可靠，且操作简便，若采用简单的弹簧血压表装置测压，所需的费用亦低廉，适用于各种大手术及ICU中多数危重病人的监测，一般中、小医院均可实施。中心静脉压监测虽有一定的并发症，但毕竟简单、方便，随着操作技术的改进和经验的积累成功率已很高。早期曾发生过液胸、气胸、血胸等并发症，由于及时处理均未发生意外，而近年发生率已很少见，由于在多数病人中心静脉压变化与肺毛细血管楔压变化之间存在一定相关，在肺毛细血管楔压升高30～60分钟后中心静脉压也开始上升，因此可把后者看作是前者的延迟相。尽管中心静脉压监测对左心室功能判断会失实，但对右心功能不全监测有肯定价值，因此在没有条件监测肺毛细血管楔压时，中心静脉压的监测仍有相当重要的意义。在心功能正常或基本正常的病人，中心静脉压对监测、估计病人的血容量有着重要的作用。

自1970年Swan和Ganz在新英格兰医学杂志首次介绍利用5F的双腔导管在100例病人应用测定肺毛细血管压以来，已有30多年过去了，Swan-Ganz导管作用已由原来单一测压和抽取血标本，发展到利用Swan-Ganz导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能。在美国每年有100~200万人应用Swan-Ganz导管，其费用高达20亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛，起重要作用。主要用于：1.区别心源性和非心源性肺水肿；2.指导正性肌力药和血管活性药治疗；3.诊断肺高压；4.发现心肌缺血；5.估计左心前负荷；6.指导体液治疗；7.帮助评估氧供需平衡。但随着医学电子计算机、影像及生物技术的迅猛发展，使原来需借助Swan-Ganz 导管获得的数据和资料，现可通过无创和少创伤性方法同样获得，如经食管多普勒超声心动图（TEE）测定舒张末期面积从而测定CO、通过多普勒变化获得基本数据及通过脉搏波形连续测定心输出量。不仅如此，有学者回顾性研究表明应用肺动脉导管会增加病人在ICU逗留的时间、死亡率及费用，虽然许多学者对该研究结果有分歧并指出该研究的局限性，但面对日新月异的医学时代，在临床上迫切需要对肺动脉导管的应用进行重新评估，为此美国和欧洲专门召开是否继续应用肺动脉导管的论证会和专家坐谈会，会议认为在随机的前瞻性研究结论出现之前继续应用，至于是否用无创性检查部分或全部替代Swan-Ganz 的应用不仅要对肺动脉导管进行前瞻性评估，而且对这些无创伤性检查同样需要进行随机的前瞻性评估。

在医学飞速发展和竞争的时代，减少对病患者的创伤、费用，改善病患者结局是时代对医务工作者提出的要求之一。就肺动脉导管应用这一具体问题来说，同样遵循事物发展的普遍规律，新事物代替旧事物，对Swan-Ganz 导管来说新事物代替旧事物并不简单地理解为禁止使用、限制应用、过渡甚至被其他方法所替代，除了上面讲的理由外，结合肺动脉导管30多年的发展，对肺动脉导管的更新、改进、换代如功能上的多样化、导管与肝素粘合、增加与血管壁的相容性、超声定位下穿刺及革新经皮导管鞘等本身就在遵循这一规律，因此对待肺动脉导管应用的科学态度是依据病人需要选择性应用Swan-Ganz 导管，而非不加选择广泛应用，至于对病人结局的影响，不能光看是否应用了Swan-Ganz 导管，而应看是否将从Swan-Ganz 导管获得的数据资料真正贯彻到对病人的诊断和治疗中去，如真正做到这一点，过去30多年Swan-Ganz 导管使用经验告诉我们，Swan-Ganz 导管在未来临床医学中作用不仅仅是过渡，仍将发挥其重要作用。

综上所述，血流动力学监测在实施过程中还需结合既有的设备和技术条件，原则上要少而精。一方面防止盲目追求不必要或过多的参数收集，和不切实际而繁琐的难度较高的操作，但另一方面总得按病情需要能及时、迅速地进行各项监测，不贻误时机。同时也必须牢记，无论是有创或无创监测，都能为麻醉医生提供最大的方便，但决不能代替麻醉医生认真、细致的观察，和全面、准确及时的判断与处理，千万不能为了进行监测而影响麻醉的实施及对危重病员的紧急救治。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

转自： CME麻醉论坛

编辑：刘宏