我国原发性开角型青光眼眼颅压力梯度专家共识和建议（2017年）

解析：目前相关的前瞻性和回顾性临床观察研究、临床病例荟萃分析、灵长类动物模型研究等结果均显示，在正常眼压性青光眼患者中，75%～85%患者的颅压处于正常值范围下限；正常眼压性青光眼患者视神经蛛网膜下腔内脑脊液量明显低于健康人和高眼压青光眼患者；灵长类动物长期低颅压状态可以导致青光眼样视神经损伤。因此，偏低的颅压可能是正常眼压性青光眼的危险因素。

2. 低身体质量指数（BMI）可能是与低颅压相关的生物标志指标，BMI可能成为开角型青光眼检测的生物标识。（应答率为100.0%，同意率为100.0%）

解析：研究证据显示BMI与颅压呈正相关关系；正常眼压性青光眼患者除颅压偏低外，BMI也偏低；低BMI可能是反映颅压偏低的间接临床指标。

3. 通过荟萃分析发现，与青光眼视神经损伤相关的因素是眼颅压力梯度，而不是单纯的眼压或颅压。依据眼颅压力梯度对原发性开角型青光眼进行分类，建议分为单纯高眼压型、正常眼压低颅压型（正常眼压性青光眼）、高眼压低颅压型以及高眼压高颅压型（高眼压症）（表1）。不同类型的青光眼患者具有各自的临床转归和可借鉴的治疗方式。（应答率为95.0%，同意率为58.8%）。

表1 依据眼颅压力梯度的原发性开角型青光眼分类

注：眼压正常值为10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），颅压正常值为6～14 mmHg；a 示目前升高颅压的效果尚不明确，尚需临床研究证据支持。

解析：眼压升高和颅压降低，均可导致不同程度的眼颅压力梯度增大。眼颅压力梯度越大，所导致的视神经损伤程度可能越大。当眼压重度升高时，可能使视网膜神经节细胞直接受到损伤，导致节细胞胞体死亡，同时还可能引发巩膜环扩张、筛板畸变以及缺血性损伤，最终导致重度视神经损伤（图1）。当眼颅压力梯度中度或轻度升高时，可能视网膜神经节细胞胞体不会受到直接损伤，巩膜环、筛板以及眼部血液供应等受到的影响也较小。当单纯颅压降低时，眼颅压力梯度轻度增大，可能仅导致视网膜神经节细胞轴突内轴浆流运输出现障碍，并不会出现上述类似改变。因此，青光眼是多种不同损伤机制共同参与而临床表现相似的一组疾病。

青光眼视神经损伤可能机制框架

4. 根据3.0T MRI对视神经蛛网膜下腔脑脊液的显像和宽度测量，可使用回归方程对颅压进行计算。（应答率为100%，同意率为75%）

解析：基于MRI的颅压无创测量法与颅压腰椎穿刺测量法比较，结果一致性达到87%。该方法适用于具有3.0T MRI设备的大型医院。为了更为广泛使用无创颅压测量法，还应探索更为经济、方便的测量技术，如超声测量视神经鞘宽度等，这是未来无创颅压测量法的主要发展方向。

5. 体育锻炼增强腹肌力量、头低脚高位睡眠、腹带增加腹腔压力是目前已知可以提高颅压的方式，指导原发性开角型青光眼患者在生活中使用上述方法可能降低眼颅压力梯度。（应答率为100.0%，同意率为58.4%）。

解析：对于原发性开角型青光眼患者，在生活中使用上述方法可能降低眼颅压力梯度，从而减缓视神经损伤，但是必须注意上述方法对眼压及全身的可能副作用。目前尚需多中心的临床对照试验明确上述方法对眼压及颅眼压力梯度的影响，并验证其是否能真正延缓青光眼患者的视神经损伤。

综上所述，从目前眼颅压力梯度相关研究结果来看，偏低的颅压可能是原发性开角型青光眼的危险因素之一；颅压与BMI呈正相关，偏低的BMI可能成为正常眼压性青光眼的生物标志。积极探索更为经济方便的无创颅压测量方法并进行推广，可更好地利用眼颅压力梯度对青光眼患者进行分类，从而指导临床实践。依据眼颅压力梯度的青光眼分类以及改善颅压的建议方式，需要我国青光眼医师了解，并在实际临床工作中尝试使用，从而提供更多的临床对照研究证据。希望本专家共识和建议可以为我国原发性开角型青光眼的病因探索、早期诊断及未来个体化治疗提供参考。