💯2017年技能考官手册--7天满分--病历分析11

懒人医学考试中心 · 公众号 · 医学 · 2017-04-14 11:49

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病历摘要

女性，35岁。间断上腹痛6年，伴呕吐1周。

患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。

查体：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.7×10⑼/L，N0.78，Plt120×10⑼/L。粪常规未见异常。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	4分
1.幽门梗阻		2分
2.十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得1.5分）		2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）	4分
1.幽门梗阻：
⑴ 长期间断上腹痛，近期症状再发。		1分
⑵ 餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食。		1分
2.十二指肠溃疡：
⑴ 青年患者，慢性病程。		0.5分
⑵ 规律性疼痛（以夜间疼痛为主，进食可缓解），体重无变化。		1分
⑶ 剑突下压痛。		0.5分
三、鉴别诊断	3分
1.胃癌		1分
2.肠梗阻		1分
3.胆石病、胆囊炎		1分
四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）	5分
1.胃镜及活组织病理检查。		2分
2.腹部B超或CT，立位腹部X线平片。		1.5分
3.血电解质及动脉血气分析，肝肾功能，肿瘤标志物。		1分
4.择期幽门螺杆菌检测。		0.5分
五、治疗原则	6分
1.休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡。		1.5分
2.禁食水，胃肠减压。		1.5分
3.静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）。		1.5分
4.必要时手术治疗。		1分
5.若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）。		0.5分

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