2017-08-05 陶为科 牛X文
过去，我们谈过多巴胺，碳酸氢钠，纳洛酮，也讨论过月经期间是否应该停择期手术。很多情况下，一些古老的陈观念，在左右着我们的实践。这里，我再列举几个 “古老” 到可以进入 “骨灰盒” 的理念，供大家讨论。
——————————
一，麻醉意外:
这也许是最荒谬，最愚蠢，最能诋毁麻醉专业和麻醉医生的用语了。什么叫意外？无非是没有预想到的并发症或死亡。内科，外科，妇产科，有没有这种预料之外的并发症或死亡？为什么他们没有 “内科意外”，“外科意外”，“妇产科意外” 的字眼呢？无非是表明：他们做的是“正事”，而麻醉做的是铤而走险，悬而不定的事。难道只有手术科室是在走正路，而麻醉是在高山跳皮筋？手术对病人，是一个刺激，有些临界状态的病人，特别是没有优化好的急诊病人，是有出现并发症或死亡的可能，但如果这本身是手术的需要，医生和病人心里都明白，这是大家都知道的，值得承担的风险，预料之中可能发生的事件，有什么 “意外”可言呢？难道外科手术，不要麻醉，把这个 “意外” 因素剔除了，手术就安全了？
有人会说，重病人，手术中死亡，可以理解，但有些比较体健的病人，由于麻醉医生的错误处理，病人出现了不好，这难道不算意外？我要问你：内外科，就没有病人本不该出现的并发症？内科病人，抗菌素用得不对，病人死于感染，算不算意外？外科手术，器械损伤大血管或实质器官，算不算意外？产科医生，无故延误，导致胎儿脑瘫，算并发症，但也没他们听说他们称之为 ”意外“。意外哪里都有，而把这个词，作为挂在麻醉医生头上的尚方宝剑，动不动就拿“麻醉意外”作为一切问题的挡箭牌，遮羞布，是一种不科学，不负责任的做法。也许，几百年前，外科医生自己把病人砸晕了，再去截肢，砸过了病人死了，算是个“麻醉意外”，但这个理念，是陈腐的历史遗迹。今天，麻醉是自己的科学，有理论，有操作，是科学，不是棍棒或迷 魂 药。麻醉医生做的一切是为了在 “本来要病人命的手术中，保全病人的舒适和安全”（ASA主席原话）。我们不要把 “麻醉意外” 挂在嘴边，以讹传讹，最后连麻醉医生自己都人为麻醉意外是一个不争的事实，就好像，谎话说 100 遍，也成了没有人怀疑的语录。
2，Rh－AB 熊猫血:
几十年前，一部日本电视剧《血疑》，赚了中国人的大把眼泪，里面幸子小姐的 “Rh阴性AB型”血，也同另一步日本排球电影里“幻影游动”一样，深深扎进人民的心里。没想到，这种浪漫故事的术语和情节，成了我们医学界的“指南”：Rh－AB （即AB－）是稀有的“熊猫血“，输血非要找到另外几只稀有的“熊猫”才可。
如果病人需要慢性，多次输血，找到完全合适的供体，这是正确的。可惜的是这个理念，贯彻到手术科室和创伤外科领域，甚至可以做到宁可让病人死，也不会输 A-, B-, 或O－型血的地步。
根据维基百科（http://en.wikipedia.org/wiki/Blood_type），欧洲国家，AB－ 型血液人口约占 1%，美国约 0.06%，台湾约 0.02%，香港约 0.05% （大陆数据表中没有）。也就是说，欧美的“熊猫”，比亚洲人略多。“熊猫” 虽然总体稀少，但在欧美这类患者到了需要紧急输血时，如果没有AB－，或来不及交叉，首先是可以上 O－，在AB－ 或 O－ 不够时，可以上 A－ 和B－。你也许会认为，不得了，O型，A型，B型，血浆里的抗A抗B，不会把病人的红细胞都溶解了嘛？这只是一个理论上的风险，特别是在急诊和创伤外科，由于血库的红细胞大多是从全血中分离出来，抗体的数目是有限的，况且，在外伤，失血性休克，病人已经生命垂危，同时正在接收大量液体也在稀释抗体，同时就加上大家津津乐道可以“抗休克”的激素，所见的溶血反应是少见的。相反，大出血等紧急情况下，如果不输血，病人必死无疑。
美国红十字会发布的血型献血和输血表格，大家可以参考（图，其中下图是维基百科的另外一种比较直观的表现方式）
中国的血库，是国人的心病：没有血库，或血库准备不足，是基层医院的通病，在没有安全有效的转诊机制的情况下，很多外伤病人白白死于非命。对于AB－血型的片面认识，使得情况继续恶化。追究其原因，是血库没有内行医生去领导，靠检验科几个非正规学历去管理，脑子里灌的是多年前的 ABO 宿论，不学习现代外科和急救指南，不注意到现代医学实践的结果，造成理论和现实脱节。
3，阿托品试验：
Dehio 爷爷（1851-1927）提出的这个理念，现在还在部分医生中使用。这个试验究竟能说明什么？它唯一能说明的，就是病人的心率对阿托品的反应不好。That's it ! 除此之外，没有任何意义。他老人家发明这个试验的时候，是不会想到有 beta 受体阻滞剂的吧，也不会想到会有超级选手喝甲鱼血到高原跑步，更不会知道，如今的心电图，超声，造影会给病人的心脏状况提供更确切的资料。还有，最有效的心脏功能评估的方法是什么？病史和体检 ！运动耐力，是心功能测定最可靠的方法：一个基础心率 45 次的患者，平时挑担行走 50 里，夜里平卧大睡，从未因心跳慢而晕厥，哪怕阿托品试验是个双阳性，我也不会担心。另一方面，如果病人很重，有传导阻滞，即使试验是阴性，我也不会掉以轻心，还是会把肾上腺素，临时起搏器准备好，
术前评估病人，是一个综合检查和决断过程。一个受过现代医学教育的医生，怎么能单单靠一个结果的阴性或阳性结果来决定是不是手术呢？更何况这个试验是一个片面而不能反应病情本质的东西。
4，术前用药：鲁米那＋阿托品：
术前镇静是有必要的。我对病人在手术室里，紧张地睁着眼张望的状况，是非常不习惯的。但术前镇静，用什么药？在什么情况下用？是用 “百年老药” 鲁米那＋阿托品吗？是护工在接病人时，上电梯前用吗？
给了鲁米那，在电梯里，病人如果出现呼吸抑制，那护工会给病人口对口呼吸？阿托品为什么要用？过去靠乙醚吸入诱导，分泌物多，给点阿托品可以干燥口咽气道。现在，乙醚是什么气味，有人知道吗？再者，冠心病，50－60 年代，除了极少数高干，老百姓是没有那个福气去得的，那是心率快了，对一般人群没什么影响。如今，冠心病人多了，用阿托品提高了心率，对心肌氧耗有百害而无一利，为什么还要用阿托品作为术前用药？
鲁米那和阿托品，有联合镇静的作用。麻醉医生不在场，如此镇静，真可谓贼大胆啊。中国病人真是好，不胖不瘦，大多病人病情单纯（病重的，要么去了少数高级医院，要么家里不愿意出钱治），电梯里马虎点，多没事。今后就不一样了，肥胖的，呼吸睡眠暂停的（注意，他们不一定都肥胖），老慢支的，冠心病的，会越来越多。再马虎下去，日子将会越来越难过。
5，脱氧试验：
我想，如此试验的意思是：如果拔管后，病人没有氧气支持，仍维持一定饱和度，病人就可以安全送出手术室了。
这样的试验，在围手术期，是陷阱，它给你的是一个安全的假象，老师们不应该向学生们推崇。术后的病人，特别是全麻，在残余药物和手术疼痛的影响下，病人出现低量通气，二氧化碳储留，是理想之中的，他们要面罩给氧。你要是在送病人出手术室过程中，病人没有戴氧气面罩，你觉得自己象没穿衣一样不自然，你就是个好的麻醉医生。病人术后，是要给氧，不是脱氧。给了氧，还要在经过训练监护人员比较长时间的观测，达到出 PACU 的标准后，才能送去病房。单纯的脱氧试验，病人脱氧多久是安全的？有没有理论依据？肥胖的人和普通人有什么区别？术中用的药是脂溶性还是水溶性的？长效还是短效的？肌松药中和了没有？园子里术毕好好的，回到病房不明原因的死了，有多少这样的病人？
6，司可林增加胃内压，颅内压，不能用于饱胃和脑外伤：
这个问题，过去间接讨论过。这里简单重复：饱胃和颅脑外伤，最重要的是在采取防误吸的措施（环状软骨加压）的同时，迅速，完全地达到肌松，迅速控制气道。误吸最长发生的时候，是在气道没有控制，反复试探，反复面罩加压给氧时发生。颅脑损伤时，气道控制不了，二氧化碳蓄积导致的颅内高压，比什么都严重。
麻醉领域，还有多少 “骨灰级” 理念？
作者简介，陶为科，男性，美国德克萨斯大学西南医学中心麻醉科主任，丁香园麻醉版块版主。
