本文是孔较瘦发布的
第201篇
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一
房颤作为临床最常见的心律失常之一，栓塞风险高低不等，抗凝治疗甚至比节律管理更为重要。
在决定其抗凝治疗策略时，总是首先将房颤分为『瓣膜性房颤』和『非瓣膜性房颤』
，
前者直接选择华法林，后者则需要计算栓塞风险，并给于不同的抗栓药物及方案。
临床医生对『瓣膜性房颤』的定义，往往会感到模棱两可。例如，
除风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后的患者外，二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、三尖瓣反流、生物瓣置换术后的房颤患者，是否应属于『瓣膜性房颤』？
一项对500多名意大利医生进行的网上调查很好地说明了这一点，他们均参与对房颤患者的抗凝处方。
但只有57.1%的心脏病专家和67.9%的内科医生，同意现有的『非瓣膜性房颤』的定义(例如从指南中)是足够清楚的。
您认为『瓣膜性房颤』的定义是否清楚，本文将通过回顾历史资料，试图理清『瓣膜性房颤』的来龙去脉，欢迎留言互动，欢迎转发交流。
二
实际上，『瓣膜性房颤』并非是一个从病理学层面进行的诊断，而是一个结合了病理生理特点的临床分类。
几乎所有比较VKA和NOAC的临床试验，都排除了所谓的『 瓣膜性房颤』患者，即血栓栓塞风险特别高的患者，例如伴有房颤伴二尖瓣狭窄或有机械瓣膜的人群。
不让这些患者参加试验的原因，可能是因为他们的血栓栓塞的发病机制，与其他类型的AF大不相同。然而，在不同的NOAC试验中，它们所定义的『瓣膜性房颤』的人群并不完全一致，这会导致了理解和治疗上的混乱。
即使没有房颤，瓣膜性心脏病也会导致血栓栓塞事件。在合并AF存在的情况下，这一风险明显放大。
风湿性二尖瓣狭窄和机械瓣膜，一直以其血栓栓塞的高风险而闻名。因此，在所有NOAC的房颤试验中，中/重度二尖瓣狭窄和机械瓣都是排除标准。然而，对于其他形式的瓣膜疾病中血栓栓塞的风险，以及与没有这些特殊瓣膜问题的房颤患者相比，这种风险有多大的不确定性，目前还存在很大的不确定性。
三
据估计，在术前和抗凝治疗阶段，二尖瓣狭窄占全身栓塞死亡的25%。80%的二尖瓣狭窄和全身栓塞患者心电图显示房颤。栓塞事件的三分之一发生在房颤发生后1个月内，三分之二发生在1年内。
栓塞的发生与二尖瓣口的大小，甚至心脏衰竭症状的存在或无之间的关系并不密切，栓塞可能是二尖瓣狭窄的第一表现，也可以发生在轻度二尖瓣狭窄患者，甚至在发生呼吸困难之前。
但二尖瓣狭窄不合并房颤栓塞史，是否有更高的栓塞风险尚有争议，这导致了指南中关于此类患者口服抗凝药物的推荐级别很低。
风湿性二尖瓣狭窄合并左心房重度自发显影
在另一个极端，
二尖瓣狭窄合并房颤的患者，在经历过栓塞事件后，其复发率为每100个患者每月15-40次，这是AF血栓栓塞率最高的一类人群。虽然没有随机对照试验的证据，但基于回顾性研究显示，这类患者抗凝治疗可以降低4至15倍的栓塞事件的发生率。
左心房重度自发显影合并左心房血栓
二尖瓣狭窄合并房颤的血栓形成，应该与左心房的血流瘀滞有关。这些患者从来没有进行过专门的随机对照实验，所以没有证据和理由全盘否定其他抗凝药的疗效。但在指南和临床实践中，风湿性二尖瓣狭窄，尤其是中重度的狭窄，划分到『瓣膜性房颤』是没有争议。
四
二尖瓣反流发生机制各不相同，其血栓栓塞发生率并不一致。风湿性二尖瓣狭窄几乎总是伴随着某种程度的二尖瓣反流，但
与单纯二尖瓣狭窄相比，合并反流者的是栓塞风险更低，反流越严重，栓塞风险也就越低。
这是由于二尖瓣反流的发生本身并不会增加房颤发生中风的风险，而且可能是有保护性的：
高速的二尖瓣反流，会缓解心房内的血流瘀滞。
经食道超声心动图的一些研究也显示。瓣膜反流者心房内自发显影的发生率低于单纯狭窄者。即便如此，临床中也应该按照『瓣膜性房颤』进行抗凝管理。
在非风湿性二尖瓣反流患者(如二尖瓣脱垂、心内膜炎，腱索或乳头肌功能障碍以及瓣环扩大)中，情形可能有所不同。
在这些患者中，年龄是卒中风险增加的独立预测因素，而二尖瓣反流对脑卒中有保护作用，特别是在左心房增大的患者中。
不同机制的二尖瓣反流
有关轻度二尖瓣反流对血栓栓塞事件发生的影响的资料很少。不合并有风心病的患者，不列入『瓣膜性房颤』的范畴。
二尖瓣脱垂是一种特殊类型的瓣膜关闭不全，早年的一些研究证据表明，它和中风有关联，但Framinghan等后续的一些大型研究都显示了相反的结论。
二尖瓣脱垂可能并发房颤，可能有左心房扩张和左室扩大，这取决于二尖瓣反流的存在和严重程度。但是，但二者合并存在是否会增加卒中的风险，这还不清楚。
五
尽管主动脉瓣狭窄是当今常见的瓣膜病，且常与房颤同时存在。但
在文献中还没有关于AF伴主动脉瓣狭窄的血栓栓塞的不同风险的报道，主动脉关闭不全也是如此。
慢性心力衰竭时房颤会增加二、三尖瓣反流。但在文献中，没有证据表明，三尖瓣功能不全在合并房颤时增加血栓栓塞的发生率。
因此，除二尖瓣狭窄外，其他合并房颤的瓣膜性心脏病，似乎都不会增加血栓栓塞的风险，也不会成为额外的危险因素。肥厚型心肌病(HCM)是个特例。
虽然HCM不是一种瓣膜性心脏病，但作为主动脉瓣狭窄的鉴别诊断。此类患者报道的血栓栓塞率，明显高于非房颤人群。因此，指南中，多将HCM合并AF列为『瓣膜性房颤』的等危症，建议直接给于华法林治疗。
但查阅文献，我们始终没有找到令人信服的理由，也没有从结果数据中得到任何证据，来解释为什么HCM患者被排除在NOAC的试验之外。
六
人工机械瓣的血栓栓塞的风险增加，需要使用VKA进行慢性长期治疗。机械瓣血栓形成和血栓栓塞的发病机制多种多样。血栓可能发生在瓣膜上，也可以发生在左心耳前者主要成分可能是血小板血栓，而后者可能主要是纤维蛋白。
