李金龙：加强ACS患者PCI术后二级预防管理及药物治疗

支架内血栓的形成是当前PCI治疗面临的主要问题，造成支架内血栓的主要原因有两方面。第一个是技术问题，最早使用的裸金属支架常伴有支架内血栓形成的风险，这是医疗器械的技术问题；而早期的介入治疗缺乏临床经验，医师的手术操作不够成熟，这是手术技术问题。第二个问题是抗栓药物治疗，早期药物并未有效地抑制血栓以至支架内血栓发生率高。随着医疗技术的不断发展，新型支架的使用，介入医师的操作技术水平的提高及新型有效抗栓药物的使用，当前血栓发生率已经很低，而一旦发生血栓却未得到及时有效的治疗，则对患者存在致命风险，因此预防支架内血栓依然十分重要。药物治疗是预防血栓的基础，患者术前提前一周左右使用一般抗栓药物对于降低血栓风险明显获益，但对于ACS患者来说，患者入院急，没有时间充分准备，此时就需要起效快、药效作用强的强化抗栓药物例如替格瑞洛。另外，在手术围术期对患者全方位管理也有助于预防发生支架内血栓。在实际临床中，介入医师每天都会展开多台PCI手术，接触的患者数量较多，对于患者沟通管理可能难以全面顾及，我院心内科有专职的介入监督员对患者进行管理，一旦患者出现胸痛等问题就会及时通知介入医师采取措施，这大大避免了恶性事件的发生。

死亡率没有明显改善显然是个问题，我认为主要原因有以下几点。首先，任何一名介入医师的成长都需要一个过程，都会经历从陌生到熟练的过程，因此PCI手术出现风险具有一定比例。其次，抗栓药物应用的推广有待加强。虽然指南作为用药参考标准已经过大量的实践验证，但并非每个医师都能及时按照指南用药，在我国很多地区仍然依靠经验用药，因此中国加强推广指南用药的学习是必要的。除此之外，还有些未知的因素，例如在介入治疗时处理完罪犯血管，由于其他血管出现了问题而导致患者的死亡。

对于ACS患者术后的抗栓治疗应遵循指南，采用双联抗血小板治疗方案。在一年的双联抗血小板治疗过后，阿司匹林应继续长期使用，而另一种抗栓药物如替格瑞洛等则需要逐渐降低使用剂量和频率缓慢停药，以防出现反跳猝死的风险。当然，指南只是给我们提供了一个方向，在具体的临床用药中还是应根据实际情况制定用药方案。

替格瑞洛在我院应用十分广泛，自2014年以来已应用于5000多例患者，本着ACS患者需尽早使用抗栓治疗的原则，对于非急诊的PCI患者也用到了替格瑞洛，因其起效快而且作用强的特点，临床中患者获益明显。但仍有一些问题值得注意，第一，价格问题，患者在术后需要使用DAPT一年的量，替格瑞洛价格相对贵成为患者选择用药的问题之一。因此，有些患者在使用替格瑞洛两三个月后，会更换其他的抗栓药物替代。第二，替格瑞洛使用剂量的问题。不同患者个体间存在差异，指南推荐的用量适用于多数患者，但在对于容易出血、老年、女性患者建议用量少一点，防止出血的风险。在替格瑞洛强效抗栓的同时，如何平衡出血和缺血的风险，将其应用到极致，需要临床医师根据不同患者制定不同用药策略。因此，我们希望接下来能够推广个体化治疗，医师以指南作为标准，在临床中对患者进行个体化治疗以降低风险提高诊疗获益。