因患者舒适感差、出血及穿刺点并发症高，目前股动脉路径使用比率已逐渐降低，经桡动脉入路已经成为PCI介入治疗的首选入路方式之一。需注意的是，如今大型医疗中心所面临的复杂病变数量和占比较十余年前已显著上升，在冠脉病变日益复杂的今天，GSS薄壁鞘器械的诞生弥补了桡动脉内径小的天然劣势，为经桡动脉完成复杂PCI手术提供了更好的选择。也正是因为“小外径、大内径”这一独特优势的存在，7Fr GSS薄壁鞘器械的置入亦使得术中应用7Fr Heartrail这种更大直径的指引导管成为可能。Heartrail指引导管内腔大、操作性好、易于到位，术中联合应用7Fr GSS薄壁鞘及7Fr Heartrail指引导管，无疑可为经桡动脉路径行复杂PCI手术提供极大助力。为促进GSS薄壁鞘与Heartrail指引导管临床应用、进一步推广复杂PCI桡入路大腔解决方案，2022年4月15日，在第23届南方国际心血管病学术会议（SCC 2022）期间，来自全国各地的多位介入专家齐聚线上，结合自身多年来积累的丰富经验，共同针对复杂PCI桡动脉大腔入路系统的理念、GSS薄壁鞘与Heartrail指引导管组合应用的优势等关键议题展开讨论与思考。
本次会议特邀天津市胸科医院丛洪良教授、天津市第四中心医院温尚煜教授、广东省人民医院谭宁教授担任大会主持；并邀请到深圳市人民医院林峰教授、天津医科大学第二医院刘长乐教授、复旦大学附属中山医院陆浩教授、武汉亚洲心脏病医院王炜教授带来精彩讲座，同时邀请深圳市人民医院董少红教授、武汉亚洲心脏病医院宋丹教授共同参与讨论与点评。
会议伊始，丛洪良教授在致辞中表示，作为国内心血管病领域大型学术会议之一，南方国际心血管病学术会议迄今已走过了23年的历程。每年值此之际，国内心血管领域专家学者便会相聚一堂，在交流、分享这种浓厚的学术氛围中，共同成长、共同进步！本场会议的主要内容是关于复杂PCI桡入路大腔系统理念、以及7Fr GSS薄壁鞘与7Fr Heartrail指引导管的组合应用优势。在过去，由于桡动脉痉挛等并发症的发生风险较高，很多临床医师并不愿意选择经桡动脉这一入路方式；而后随着技术成熟与器械不断优化，这些问题逐渐得到解决。例如薄壁鞘器械的诞生正是凭借同等内径下外径尺寸进一步降低的独特优势，为经（远端）桡动脉路径完成复杂冠脉介入手术提供了更好的选择。
随后，温尚煜教授致辞表示，随着冠脉介入领域人才和技术的发展，当前复杂病变手术的数量越来越多，CTO、分叉病变、多支血管病变等的治疗越来越多，对于这类复杂的PCI手术，临床医师往往需要使用更大内腔的鞘才能更顺利的完成手术开展，GSS薄壁鞘的诞生与应用显然是临床趋势所向。此次会议以线上方式举行，主要围绕复杂PCI桡入路大腔系统理念、以及7Fr GSS薄壁鞘与7Fr Heartrail指引导管的组合应用及体会展开交流与讨论，希望各位同道能够各抒己见、畅所欲言，传递更多学术观点。
GSS薄壁鞘+Heartrail指引导管——经远桡路径LAD钙化迂曲病变介入治疗
GSS薄壁鞘具有“超薄、超滑、超平顺”三大产品特点，Heartrail指引导管操作安全、灵活，且可提供较强支撑力，优异产品的组合应用可为介入医师经桡动脉顺利开通各类复杂病变提供助力。会议期间，林峰教授首先分享了院内应用GSS薄壁鞘+Heartrail IL指引导管经远桡路径行LAD钙化迂曲病变介入干预的1例精彩病例。患者冠脉造影显示LAD可见散在钙化影，钙化负荷较重，呈弥漫性长病变、成角病变，属于复杂PCI手术。术中选择经远端桡动脉路径行介入治疗，可降低术后桡动脉闭塞发生率，但也意味着入路血管直径相对偏小；这种情况下选择应用6F GSS薄壁鞘管，在同等内径下，该新型鞘管外径尺寸仅为2.46 mm，明显小于传统6F鞘管，这样也就使得经远端桡动脉路径进行复杂病变PCI成为可能。另外，对于这种高阻力病变，GSS薄壁鞘管的应用亦可较好地满足术中对于更大的腔、更强的支撑、旋磨处理等不同需求，最大程度的缩短手术时间，提升治疗效果。鞘管置入完成后，在6F Heartrail BL 3.0指引导管的引导下，送入FFR导丝至LAD病变部位，结果显示近段病变可明显影响LAD FFR数值，但当导丝送至远段时，整体FFR数值未出现明显变化，术中应仅局部处理LAD近段病变。进一步IVUS评估显示，LAD弥漫钙化，最窄处存在>180°钙化，但未形成360°环，钙化等级II-III级，MLA 2.12 mm2。结合IVUS病变特征，我们认为不需采取旋磨处理，术中先采用2.0*15 mm预扩球囊进行病变扩张，然后选择2.75*10 mm切割球囊对病变进行切割和充分成形，最后通过3.0*12 mm后扩球囊进行高压扩张。IVUS确认钙化处理较充分且无并发症，充分预处理之后，在6F Heartrail IL指引导管和子母导管的辅助下，3.0*18 mm支架被顺畅地送至目标位置。支架释放后，复查造影显示，血流动力学良好，无明显的夹层血肿；IVUS评估显示，支架成形非常好，且未看到明显的组织脱垂，近端无明显夹层，MLA增至5.47 mm2；复查FFR数值为0.88，手术效果令人非常满意！GSS薄壁鞘+Heartrail指引导管——经桡动脉LAD+D2分叉病变介入治疗
分叉病变是PCI中最具挑战性的病变之一，围绕如何组合应用7Fr GSS薄壁鞘+7FrHeartrail指引导管更好地介入干预这类复杂病变，刘长乐教授分享了一例极具临床指导意义的病例。患者男性，41岁，主因突发胸痛一周入院。临床诊断为急性前壁心梗，心功能I级，高血压3级，2型糖尿病。冠脉造影显示，LAD近中段存在血栓溶解后残留的重度狭窄，D2对角支发出前LAD病变呈刀切样改变，对角支呈反弯的角度。对于这种边支反弯+主支严重狭窄的Type B型分叉病变，术中需先将导丝送入边支，之后再进行主支的扩张，这样可防止边支急性闭塞；考虑到患者LAD非常粗大，可采用球囊拘禁术式。
基于病变特点，术中选择联合应用7F GSS薄壁鞘及7F Heartrail BL 3.5指引导管，不仅使得支撑力显著增强，同时增加器械的兼容性，术中操作更加得心应手。术中对边支与主支采用 Ryujin球囊进行预扩张。扩张完成之后，于LAD近中段植入一枚4.0*24 mm支架，并应用4.0*15 mm NC Aeronava行后扩张。术后造影显示，支架贴壁良好，边支未明显受累，手术顺利完成。GSS薄壁鞘+Heartrail指引导管——经桡动脉CTO病变介入治疗
双侧桡动脉基本可满足大多数的CTO-PCI治疗；陆浩教授表示，国内CTO术者更倾向于选择桡动脉路径，且随着器械的改进，尤其是7F GSS新型薄壁鞘的出现，临床中通过该路径行CTO介入干预的例数正处于不断增长中。在CTO介入治疗中，应用7F GSS薄壁鞘这款鞘管的优势主要体现在：1）ADR——利于Stingray LP球囊交换；2）无残端的CTO闭塞探寻开口——IVUS和双腔微导管兼容；3）利于微导管交换；4）利于球囊锚定；5）利于旋磨。本次会议上，陆浩教授带来了3例CTO病变的开通病例，为临床医师了解并学习如何联合应用7Fr GSS薄壁鞘+7Fr Heartrail指引导管提供了更具直观性的实践参考。首先是一例应用ADR技术开通LAD CTO的病例。患者为63岁男性，LAD开口完全闭塞，闭塞段明显，既往两次介入治疗尝试均以失败告终。考虑到CTO病变近端纤维帽比较明确，术中首先尝试正向途径，将导丝缓慢地通过LAD闭塞病变送至远段，中段闭塞血管内导丝走行良好，但至远段血管，造影示导丝走向不明确。送入超声探头，从回旋支往回拉，IVUS证实导丝位于LAD真腔，继续往前推送，导丝进入内膜下，调整数次后仍然不能重回真腔，决定尝试正向ADR技术。使用Pilot 50导丝在微导管辅助下尝试Knuckle，但闭塞段过硬，无法前进，然后交换Miracle 12导丝。因LAD严重钙化的存在，Stingray球囊不能到达闭塞远端，故在闭塞段内行Stingray球囊穿刺，随后尝试Conquest Pro 12导丝寻找真腔，多体位投照证实导丝位于真腔。陆浩教授表示，正是因为术中选择组合应用7Fr GSS薄壁鞘+7Fr Heartrail指引导管，ADR操作时Stingray球囊进出才更加顺畅，且非常有利于术中各种器械的交换，大大缩短了手术时间。
病例2是一例球囊锚定的病例。患者右冠CTO，近段弥漫性病变，闭塞段不是特别长，存在比较大的扭曲。在正向尝试遇到困难后，决定采取逆向策略，但反复多次尝试后，均无法通过间隔支侧枝血管。再次转为正向策略，考虑到闭塞段不是特别长，只要确保正向导丝能够通过闭塞段，便可启动ADR技术开通右冠。术中选择将2.0*15 mm球囊放于右冠近端扩张锚定Corsair微导管，这种情况下如果使用6 Fr指引导管，进出阻力较大，因此我们采用了7F Heartrail指引导管，并搭配7Fr GSS薄壁鞘进行入路的建立。球囊锚定之后，使用Pilot 200反复尝试Power Kunckle技术，虽未通过闭塞段但近端的纤维帽却进行了重塑形，使得UB3导丝正向顺利通过。陆浩教授表示，从该病例可看出，只有在指引导管支撑力足够强时，CTO介入治疗才能够更为顺畅地完成，7Fr Heartrail指引导管的应用可为之提供极大助力。
病例3是一例CTO合并钙化的病例。患者为66岁女性，既往前降支CTO-PCI失败。造影提示患者LAD近段闭塞，闭塞段不是很长，对角支近端存在瘤样扩张。术中经右桡动脉置入7Fr GSS鞘管，导丝正向顺利通过闭塞病变后，尝试送入小球囊，球囊完全不能通过，进行旋磨处理，但微导管亦无法通过。随后，选择将微导管顶在LAD某一部位，更换超硬旋磨导丝，旋磨导丝顺利通过闭塞病变，缓慢进行旋磨处理。充分预处理后，造影显示无明显异常，最终顺利植入两枚支架，结束手术。GSS薄壁鞘+Heartrail指引导管——经桡动脉右冠弥漫成角钙化病变介入治疗
在会议的最后，王炜教授带来了一例经桡动脉行右冠状动脉复杂病变介入治疗的病例。患者女性，69岁，主诉间断胸痛6年，再发4月。入院冠脉造影显示，右冠起源异常，开口次全闭塞，弥漫、成角钙化。考虑到右桡存在闭塞，患者本身拒绝股动脉穿刺，此次手术选择经左桡路径。左桡穿刺完成后顺利置入7Fr GSS薄壁鞘，7F JR4.0指引导管到位困难，且支撑力不足，导丝难以控制，遂更换7F SAL1.5指引导管；选择2.0*20 mm球囊行预扩张，但扩张后右冠钙化程度仍较重，IVUS评估显示弥漫性钙化，狭窄最重处钙化约为180°，冠脉内存在很多钙化小结，这可能是导致器械通过困难的一大原因。但考虑到指引导管同轴性差，难以进行旋磨治疗，遂选择2.5*15 mm非顺应性球囊行预处理，但因球囊通过困难，仅在右冠口处扩张一次。随后决定进行旋磨处理，考虑到口部本身是次全闭塞，且经后扩球囊扩张后，口部已有所损伤，同时指引导管同轴性不佳；经讨论后决定使用7F Heartrail IL4.0指引导管，因该导管头端比较软，对于该例患者而言，术中操作更加安全，加重冠脉损伤的概率较小。另外，选择强支撑力的旋磨导丝、1.5 mbar旋磨头，从18万转/分开始旋磨，随后逐渐降至16万转/分、14万转/分。再次IVUS评估显示，部分钙化斑块已削薄，器械可较容易通过。但考虑到整体钙化程度仍较重，选择3.0*10 mm切割球囊对血管壁进行切割处理。充分预处理后，在Heartrail指引导管的辅助下，序贯植入3.0*33 mm、3.0*33 mm两枚支架，并使用3.25 *12 mm非顺应性球囊进行后扩。复查IVUS评估显示，最小管腔面积为7.41 mm2，膨胀指数超过90%，整体结果令人满意。但因支架未覆盖到冠脉开口处，而开口部位斑块负荷较重，遂在该部位重新植入一枚3.5*13 mm支架。术后IVUS评估显示，支架膨胀贴壁良好，手术顺利结束。丛洪良教授：对于复杂病变，尤其是CTO病变推荐常规使用7Fr桡动脉入路系统，这样不仅可增强支撑力，且因具有较好的器械兼容性，可使得术中操作更加“得心应手”，同时可减少并发症的发生，并方便并发症的处理。“工欲善其事，必先利其器”，对于复杂PCI，恰当工具（如指引导管、穿刺鞘、旋磨等）的应用可显著提高手术成功率，并减少并发症；细节决定成败，对术中任何细节都不容忽视。
温尚煜教授：通过较佳入路和指引导管的选择，一定程度上能够提高介入手术成功率，亦能缩短整体操作时间，呈现令人更加满意的手术效果。GSS薄壁鞘、Heartrail指引导管是两款性能均十分优异的产品，Heartrail指引导管头端比较软，不容易损伤冠脉口，对于既往无Amplatz guiding使用经历的术者，我们中心一般会建议其先尝试使用Heartrail指引导管，术中操作相对会更加安全。对于复杂病变，介入医师往往会选择通过桡动脉路径完成介入治疗，但因自身条件受限，临床中有些患者并不能应用7Fr普通鞘，以往应对这种情况术中往往会采用无鞘技术。但值得注意的是，无鞘技术其实并不成熟，目前我们已拥有了GSS新型薄壁鞘，这款产品凭借独特设计，为临床问题提供了非常好的解决方案，只要患者桡动脉允许插入普通6Fr鞘，便意味着7F GSS薄壁鞘的植入完全可行。
董少红教授：对于冠脉复杂病变，要综合考虑病情，评估利弊风险，制定最佳的临床治疗策略。在复杂病变介入处理过程中，术者可能会碰到各种各样的问题，有些情况下甚至需要临时更改策略，只有及时实施某些操作才可更好地处理病变，而这些操作的完成可能对于指引导管内径或者鞘管内径等有一定要求，在不能满足需求的情况下则需重新更换器械，这样势必可延长手术操作时间。对于复杂病变的介入治疗，术者可积极践行“防患于未然”理念，在完成穿刺之后，便应选择植入这种内腔相对更大的7Fr GSS薄壁鞘。
宋丹教授：当决定旋磨处理钙化病变时，一定要确保较佳的指引导管同轴性，如果同轴性不佳，这种情况下开展旋磨治疗，对于患者而言风险是非常大的。相较于支撑力，指引导管同轴性有时候可能显得更为重要，通过反复调整获取较佳同轴性，可为患者赢取更多获益；值得一提的是，术中选择联合应用GSS薄壁鞘及Heartrail指引导管，可为良好同轴性的获取提供极大助力。另外，在旋磨处理过程中，如果患者心率下降较快，这可能是与旋磨距离较长存在关联，可适当缩短单次的旋磨距离，增加旋磨次数，这样整体操作会更加安全。时光飞逝，精彩纷呈的会议在与会专家们的热烈讨论中逐渐落下了帷幕。这场为期数小时、由多位与会专家共同参与的会议，汇聚了精彩纷呈的病例报告及圆桌讨论，就经桡路径行分叉病变、CTO病变、钙化病变等复杂病变介入治疗中，如何选择GSS薄壁鞘、Heartrail IL指引导管，以及两者联合应用优势等热点问题进行了全面探讨。此次学术活动虽已落幕，但经验的传播与交流并不会停歇，学习的脚步亦不能停歇，希望在未来的临床实践中，广大临床医师能够合理地组合应用GSS薄壁鞘与Heartrail指引导管、进一步推广复杂PCI桡入路大腔解决方案，为更多患者谋求更好的诊疗体验与临床获益！
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