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乙型肝炎病毒再激活，不同风险人群如何进行预防和治疗？

医脉通临床指南  · 公众号  · 医学  · 2025-02-08 18:00

正文

乙型肝炎病毒再激活（HBVr）的特征是 HBV 表面抗原（HBsAg）或 HB 核心抗体（anti-HBc）阳性的患者失去对 HBV 活性的免疫抑制。HBVr 通常是由药物治疗或病理性免疫抑制引起慢性免疫抑制的结果，其发生率因免疫抑制的程度和机制而异。抗病毒预防可有效降低 HBVr 风险，在某些情况下，无需抗病毒预防的临床监测足以控制 HBVr 风险。近期，美国胃肠病协会（AGA）发布存在风险人群 HBVr 预防和治疗指南，旨在为不同 HBVr 风险人群的管理提供循证实践建议。


建议1：对于 HBVr 高危人群，推荐进行预防性抗病毒治疗而不是单独进行监测（强推荐，证据确定性中等）。


➤注意事项：

  • 这一建议假定使用具有高耐药屏障的抗病毒药物。

  • 抗病毒预防应在开始具有 HBVr 风险的药物治疗之前开始，并应在停止有风险的治疗后至少持续6个月（B细胞消耗药物至少12个月）。

HBVr 高危患者：


1.蒽环类衍生物：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

2.B细胞消耗剂：用于HBsAg阳性或HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

3.抗-TNF药物：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议3“低风险”类别 ）

4.酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

5.细胞因子/整合素抑制剂：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

6.CAR-T细胞治疗：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

7.抗-IL6药物：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

8.JAK抑制剂：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

9.合并HCV感染接受直接抗病毒（DAA）药物治疗：适用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议3“低风险”类别 ）

10.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议2“中等风险”类别 ）

11.中等剂量（10 - 20mg强的松剂量或等效药物）或高剂量（＞20mg/d 强的松或等效药物）皮质类固醇治疗≥4周：用于HBsAg 阳性个体（参照建议2“中等风险”类别 和建议3“低风险”类别 ，根据个体血清学状态、皮质类固醇治疗剂量和持续时间进行分层的附加指导）


建议2：对于 HBVr 风险为中等的个体，建议进行预防性抗病毒治疗而不是单独进行监测（有条件推荐，证据确定性中等）。


➤注意事项：

  • 这一建议假定使用具有高耐药屏障的抗病毒药物。

  • 对于避免长期使用抗病毒治疗及其使用相关费用的重视程度更高，对避免小的再激活风险（尤其是 HBsAg 阴性的患者）的重视程度较低的患者，可以合理地选择主动监测而不是抗病毒预防，并仔细考虑长期监测的可行性和坚持的可能性。应每隔1-3个月进行一次监测，除评估丙氨酸转氨酶外，还必须评估乙型肝炎病毒载量。

HBVr 中等风险患者：


1.蒽环类药物衍生物：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

2.免疫检查点抑制剂（ICIs）:用于HBsAg 阳性个体（当用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体时参照建议3“低风险”类别 ）

3.抗T细胞治疗：用于HBsAg阳性或HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

4.TKIs：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

5.细胞因子/整合素抑制剂：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

6.CAR-T细胞治疗：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

7.抗-IL6药物：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

8.JKA抑制剂：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

9.中等剂量（10 - 20mg强的松剂量或等效药物）或高剂量（＞20mg/d 强的松或等效药物）皮质类固醇治疗≥4周：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体（参照建议1“高风险”类别 和建议3“低风险”类别，根据个体血清学状态、皮质类固醇剂量和治疗持续时间进行分层附加指导 ）

10.TACE：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

11.低剂量（＜10mg 强的松或等效药物）皮质类固醇治疗≥4周：用于HBsAg阳性/anti-HBc阳性个体（参照建议1“高风险”类别 和建议3“低风险”类别，根据个体血清学状态、皮质类固醇剂量和治疗持续时间进行分层附加指导 ）


建议3：对于 HBVr 低风险个体，建议单独进行监测而不是使用抗病毒预防药物（有条件推荐，证据确定性中等）。


➤注意事项：

  • 这项建议假定定期和充分的随访，以确保持续监测。

  • 重视避免小的再激活风险的患者（特别是那些可能服用1种以上低风险免疫抑制药物的患者）且对抗病毒治疗负担和费用不太重视的患者可以合理地选择抗病毒治疗。

HBVr 低风险患者：


1.甲氨蝶呤，6-巯基嘌呤（6-MP）和硫唑嘌呤：用于HBsAg阳性或HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

2.关节内类固醇注射：用于HBsAg阳性或HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

3.中等剂量（10 - 20mg强的松剂量或等效药物）或高剂量（＞20mg/d 强的松或等效药物）皮质类固醇治疗＜1周：用于HBsAg阳性或HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体（参照建议2“中等风险”类别 和建议1“高风险”类别，根据个体血清学状态、皮质类固醇治疗剂量和持续时间进行分层附加指导）

4.低剂量（＜10mg 强的松或等效药物）皮质类固醇治疗≥4周：用于HBsAg阴性个体（参照建议2“中等风险”类别 和建议1“高风险”类别，根据个体血清学状态、皮质类固醇剂量和治疗持续时间进行分层附加指导 ）

5.抗-TNF药物：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

6.ICIs：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体

7.合并HCV感染接受DAA药物治疗：用于HBsAg阴性/anti-HBc阳性个体


建议4：对于有潜在 HBVr 风险的个体，推荐进行乙型肝炎检测（强推荐，证据确定性中等）。


➤注意事项：

  • 鉴于美国疾病控制与预防中心（CDC）乙肝筛查指南针对所有≥18岁成人通过检测HBsAg、anti-HBs 和 total anti-HBc进行乙肝筛查，不再需要按HBVr 风险程度进行分层筛查。

  • 如果HBsAg和/或anti-HBc 呈阳性，首先单独检测血清学标志物（至少检测HBsAg，anti-HBc），然后进行病毒载量检测（HBV-DNA）是合理的。








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