NCF2017｜陈红：明晰指南共识和差异，更好地指导临床血脂管理

LDL-C是多数指南推荐的主要靶标

陈教授指出，虽然目前血脂与AS发病之间的关系尚有不明之处，但总体认为，包含apoA和apoB的脂蛋白发挥着重大作用，而LDL-C是这两种脂蛋白的重要构成成分，因此LDL-C是重点，也是多个国际指南推荐的主要靶标。2016年中国成人血脂异常防治指南坚持以LDL-C为ASCVD防治的首要干预靶标（Ⅰ，A），推荐非-HDL-C可作为次要干预靶点，推荐的基本检测项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C，要求禁食12小时后抽取血样检测。近年来更新的多项国际指南亦大多推荐空腹检测（图1）。

图1. 多项指南推荐血脂空腹检测

不同指南采用的风险预测模式不同，危险分层也不尽相同。2016中国指南提出了自己的危险分层方案，将ASCVD患者直接列为极高危患者，推荐LDL-C靶标为＜70 mg/dl。而2017 AACE/ACE血脂异常管理和心血管疾病预防指南将当LDL-C＜70 mg/dl时仍有包括不稳定型心绞痛在内的进展的ASCVD，糖尿病、3-4期慢性肾脏病或HeFH合并临床型心血管疾病，有早发ASCVD病史的患者归类为超高危患者，推荐LDL-C目标值＜55 mg/dl。

他汀类药物仍是指南推荐的首选药物

确定目标值后，就要采取有效的治疗策略。陈教授提到，饮食方面，因为指南不再推荐300mg的饮食胆固醇限制，引发了很多争议，而实际上原本的推荐虽精确但难以实施。美国调查显示，影响血胆固醇浓度的饮食因素大约占25%，大部分属于饱和脂肪酸，推荐健康的膳食模式更具有可操作性。

FOURIER研究中他汀联合PCSK9抑制剂使LDL-C从92 mg/dl降至30 mg/dl，降幅达59%，主要终点事件风险进一步降低14.6%，且不良反应与安慰剂组相似，这引起了全世界的极大关注。但截至目前，鉴于他汀类药物拥有最多循证证据，且我们对其不良反应已经有了充分了解，因此他汀类药物仍是欧美以及我国指南推荐的首选药物，即使未推荐LDL-C目标值的2013 ACC/AHA指南也是如此推荐。2017年AACE/ACE指南引用的一项随机对照研究显示了不同他汀的降脂作用（图2）。

图2. 不同他汀类药物对血脂的影响

事实上，不同个体对同一种他汀同样剂量的治疗反应不同。中国的大规模研究数据尚比较欠缺，但不同指南也对亚洲或中国人群给予了关注。IAS指南指出，HPS2-THIRVE研究中中国人肌病风险增加，诊断代谢综合征的腰围为女≥80 cm，男≥85 cm；ESC/EAS指南认为，诊断代谢综合征亚洲人的腰围有别于欧洲人；而2013 ACC/AHA指南推荐，对亚洲人和有出血性卒中的患者要谨慎使用高强度他汀。

总 结

陈红教授总结指出，不同指南目前达成的共识是：以降低ASCVD的发病和死亡为血脂干预的目标，首选降脂药物为他汀类药物，对非他汀类药物和联合应用的关注也在日益增加。不同指南在ASCVD预防干预的主要血脂目标方面存在一些差异，但仍倾向于LDL-C，对极高危患者的目标值推荐多为＜70 mg/dl。总体上，他汀类药物治疗对于中国人群是安全的，可以从中等剂量开始。