用头孢他啶治疗肺炎竟然错了？这 10 个抗生素使用误区你踩雷了吗？

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2024-12-30 20:00

正文

抗菌药物是一把双刃剑，及时有效的抗菌药物治疗能改善患者病情挽救患者生命，但不合理使用也会带来严重的后果，轻则延误治疗，重则加重病情危及生命。下面介绍 10 种临床上经常存在的抗菌药物使用误区：

误区一：用莫西沙星治疗泌尿系感染

不合理原因：首先，莫西沙星药品说明书没有治疗泌尿系感染的适应症。其次，只有约 20% 的莫西沙星经尿液排出，其在尿液中的浓度远低于左氧氟沙星。

研究也表明 ^[4]，莫西沙星治疗尿路感染的总有效率低于左氧氟沙星，但不良反应发生情况类似。与左氧氟沙星相比，莫西沙星治疗尿路感染的临床效果没有优势，因此莫西沙星用于泌尿系感染的超说明书用法不值得推广。

药师建议：如泌尿系感染需要使用氟喹诺酮类药物，建议优先选择左氧氟沙星，必要时应进行微生物培养，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。

误区二：使用亚胺培西司他丁钠治疗重症肺炎，患者有癫痫病史

不合理原因：亚胺培西司他丁钠属于碳青霉烯类药物。荟萃分析显示 ^[1]：碳青霉烯类抗生素引发癫痫发作的风险明显高于非碳青霉烯类抗生素（OR:1.87；95%CI:1.35 ~ 2.59）。

亚胺培西司他丁钠药品说明书提示 ^[2]，其有中枢神经系统副作用，可引起肌阵挛、精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫痫发作，感觉异常和脑病亦有报导。所以，有癫痫病史的患者最好避免使用碳青霉烯类药物。

药师建议：根据患者病情严重程度和致病菌药敏结果，更换中枢副作用较小的其他种类抗菌药物，如必须使用碳青霉烯类药物，则需监测患者癫痫发作情况，并建议患者更换丙戊酸钠以外的其它抗癫痫药物。

因为碳青霉烯类药物可以降低丙戊酸钠的血药物浓度，降低后者的治疗效果，诱发癫痫发作 ^[3]。这种不良相互作用并不能通过增加丙戊酸钠剂量来避免。

误区三：万古霉素治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）

不合理原因：MSSA 感染首选苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛等药物，万古霉素或去甲万古霉素只应用于对 β-内酰胺类过敏时和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗或预防 ^[5]。

药师建议：科学评估 MRSA 定植或感染风险，只有在评估结果为高风险时才能在完善病原学检测的基础上经验性选择万古霉素或去甲万古霉素抗感染，并根据疗效和微生物培养及药敏试验结果调整抗感染方案。

误区四：用头孢他啶治疗青年无基础疾病的 CAP 患者

不合理原因：头孢他啶常用于铜绿假单孢菌感染风险高的医院获得性肺炎和肺部基础疾病的 CAP 的治疗，不常规用于无基础疾病的 CAP 患者的抗感染治疗，因为有造成细菌耐药风险。

药师建议：CAP 的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌、流感病毒、其他呼吸道病毒等。年轻无基础疾病者可选择青霉素类、青霉素类/酶抑制剂复合剂、一/二代头孢菌素。考虑支原体衣原体感染时可口服多西环素或米诺环素或呼吸喹诺酮类药物，在支原体耐药率低地区可选择大环内酯类 ^[6]。

误区五：氨基糖苷类单药用于呼吸道感染

不合理原因：社区获得急性细菌性呼吸道感染，主要病原菌为链球菌，而氨基糖苷类对链球菌的抗菌活性差，故一般不主张经验性选择氨基糖苷类药物治疗。

氨基糖苷类药物具有耳、肾毒性，也不推荐其单独用于医院获得性肺炎（HAP）。常将其和其他抗菌药物联用于多重耐药菌导致的感染，如和具有抗铜绿假单孢菌活性的 β-内酰胺类药物联用于多重耐药铜绿假单孢菌导致的院内感染。

药师建议：避免单独应用氨基糖苷类抗感染。仅在治疗多重耐药菌感染时，和其他药物联合使用，并注意监测耳肾毒性，必要时进行 TDM 监测。

误区六：治疗细菌性脑膜炎时，习惯性处方头孢曲松剂量 2 g，qd 静点

不合理原因：头孢曲松 2 g，qd 静点一般用于除颅内感染外的其他感染性疾病，在治疗细菌性脑膜炎时，由于有血脑屏障的存在，头孢曲松 2 g，qd 给药在脑组织中可能达不到有效抑菌浓度。

药师建议：治疗细菌性脑膜炎时，国内外指南均推荐头孢曲松 2 g，q12 h 的用法。并给予地塞米松治疗（0.15 mg/kg iv q6 h 2 ~ 4 d, 首剂在抗菌药物使用前 10 ~ 20 分钟内使用）。

误区七：联合应用头孢米诺和甲硝唑治疗腹膜炎

不合理原因：头孢米诺属于头霉素类抗菌药物，抗菌谱可以覆盖厌氧菌，与甲硝唑联合应用不适宜。两种药物联用则造成药品资源浪费和诱导细菌耐药，并增加药品不良反应发生的风险。

药师建议：单一药物可以控制的感染，不建议联用两种抗菌药物。因此，应根据患者的感染部位及可能感染的细菌种类或者病原学结果进行抗菌药物的个体化治疗，联合用药未必是最佳选择。临床类似的情况还有如克林霉素联用甲硝唑治疗盆腔炎。

误区八：乳腺肿物切除术术前给予头孢唑肟预防感染

不合理原因：首先，该类型手术无预防感染指征；其次，乳腺肿物切除手术属于Ⅰ类手术切口，根据《抗菌药物临床应用指导原则 2015》^[7]，预防手术切口感染主要针对于皮肤表面的革兰阳性菌，首选一代或二代头孢菌素，一代头孢菌素推荐使用头孢唑林，二代头孢菌素推荐使用头孢呋辛。

头孢唑肟为三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用要比第一、二代头孢菌素弱，围手术期选用头孢唑肟用于预防手术切口感染不适宜。

药师建议：Ⅰ类切口手术，若患者不存在感染的高危因素（如高龄、糖尿病、免疫抑制、有植入物等）时，不建议术前预防性应用抗菌药物。如需要使用时，可使用头孢唑啉或头孢呋辛，如患者对头孢菌素过敏时可选用克林霉素或万古霉素（病区 MRSA 高发时）。

误区九：常规使用阿奇霉素治疗成人支原体肺炎

不合理原因：随着肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药逐渐严重，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原体肺炎的治疗中退居二线，常规使用阿奇霉素治疗成人支原体肺炎是不合适的，很可能造成治疗失败延误病情。

药师建议：成人支原体肺炎应首选多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低的地区可选择大环内酯类 ^[6]。儿童支原体肺炎的话阿奇霉素仍然是首选。

误区十：为 COPD 患者同时处方左氧氟沙星和氨茶碱

不合理原因：左氧氟沙星和氨茶碱存在相互作用，左氧氟沙星可使氨茶碱的代谢速率减慢，导致其消除半衰期延长，血药浓度升高，增加茶碱的中毒风险。因此二者应避免同时使用。

药师建议：将左氧氟沙星更换为其他类型抗菌药物。否则应监测茶碱血药浓度，防止中毒。

投稿：[email protected]

题图：站酷海洛

参考文献

1. Cannon JP, Lee T A , Clark NM , et al．T he risk of seizures among the carbapenems ：a meta‐analysis ．J Antimicrob Chemother ，2014 ，69（8）：2043‐2055 ．

2. 亚胺培西司他丁钠药品说明书（杭州默沙东药业）

3. 卜跃华. 碳青霉烯类抗生素与丙戊酸的相互作用 [J]. 中国临床药理学杂志,2013,29(6):469-470,480

4. 李婷婷, 孙吉, 李慧.3 种喹诺酮类药治疗尿路感染效果的 Meta 分析 [J]. 中国现代医学杂志,2018,28(33):76-82

5. 国家抗微生物指南（第 2 版）[M]，人民卫生出版社，北京，78

6. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 成人社区获得性肺炎基层诊疗指南 (2018 年)[J]. 中华全科医师杂志,2019,18(2):117-126

7. 抗菌药物临床应用指导原则 2015 版.