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扑朔迷离的休克

丁香园 · 公众号 · 医学 · 2017-10-12 20:00

正文

在丁香园论坛中，有位站友分享了一桩扑朔迷离的「休克案」。

患者病史

患者女，53 岁。系「腹部隐疼 2 天，意识丧失 10 分钟」入院。患者 2 天前出现腹部隐痛，不伴随恶心呕吐便秘腹泻寒战等症状。

于当地诊所挂水（具体不详），腹疼未缓解。今晨 8 点来院就诊，在途中出现意识丧失口吐白沫，幸好离医院很近，来院时颈动脉无法触及。

抢救室心肺复苏 2 分钟后，恢复自主心跳，立即转入 ICU。此时患者意识模糊，自主呼吸浅快约 40 次 / 分。氧饱 83%，心率 140 次 / 分，室上速，BP 60/30 mmHg，立即镇静肌松插管。

此人脖子粗，嘴巴小，困难插管！间断面罩正压通气，约 15 分钟成功插入，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压。

查体

双乳头连线以下全身皮肤花斑纹，四肢厥冷。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈静脉充盈，肺部呼吸音低，未及明显啰音，心音低，A2 = P2，未及杂音。腹部彭隆。无法检查压痛，肠鸣音消失。

多巴胺 25 ug/kg · min 泵入 30 分钟后患者花斑纹消失，四肢仍凉，躯干温度 38.5℃。

置入右颈内静脉，补液速度约 500 mL/h，改用去甲肾升压。剂量逐渐升高，最高达 226 ug/min。心电监护提示：P 125 次 / 分，窦速，氧饱 95%，BP 100/40 mmHg。

辅助检查

门诊床边 BUS：肝胆未见异常，胰腺稍大，未见腹盆腔积液。心电图提示窦速；

血常规：WBC 33 x 10⁹/L，N% 55%，HB 90 g/L，PLT 126 x 10⁹/L，PCT 59 ng/L ,CRP 50；

生化：肌酐 280，血钾 3.5，血钙 1.51，血钠 141，AST 180 u/L，CK-MB 260，肌钙蛋白 5.6 ，BNP 1500；

凝血功能：PT 29 S, PTA 28%，APTT 108 s，D-二聚体 10.8，FDP 38，FIB 4.5；

血气：PH 6.82，乳酸 10，氧分压 80 mmHg，PCO₂ 27 mmHg；

前前后后 4 小时，复苏了约 2500 mL 液体，患者休克状态仍难以改善。

这令这位就职于基层医院的战友很是懵逼，此外，他还补充道：

为排除心脏因素行床边心超。（因为本院后勤部门因素，心超机迟迟难以推来，估计浪费了有 1.5 小时在和后勤部门谈判。）

床边心超提示：瓣膜及心脏收缩功能正常，舒张功能稍减退。CT 室离病房较远。无法行 CT 检查。床边胸片也是只能等到下午才能来。（在我们基层医院很难做。）

那么问题来了......

该患者难以纠正休克的原因在哪？诊断究竟是什么？

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还可查看该战友公布的正确答案哟～