中国高血压大会｜李萍：高血压合并冠心病血压管理的重要性、争议及优选降压药物

与无高血压的患者相比，高血压患者的冠心病发生风险大大增加，且更易发生心绞痛、心肌梗死（MI）或其他心血管事件，且MI后的病死率高。我国多项流行病学调查显示，中国高血压患者合并冠心病的比例较高（14.4％～20.1％），而冠心病患者合并高血压的比例可高达48.3％～60.2％。这是一个常见而庞大的患者群体，其血压管理更应引起重视。然而我国冠心病患者的血压控制水平不佳，中国冠心病患者血压控制现状调查显示达标率仅30％，值得警醒。

高血压合并冠心病血压管理的重要性

2013年世界卫生组织（WHO）更新引起死亡的10大原因，缺血性心脏病仍然是全球死亡的首要原因。2009年WHO全球健康风险特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告显示，45％的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关，全球13％的死亡与高血压相关，高血压位居引起死亡的十大危险因素之首。

大型荟萃分析也早已证实，对各成年人年龄段，高血压均显著增加缺血性心脏病死亡风险。而收缩压（SBP）每降低5 mm Hg，MI、卒中和心血管病死亡风险降低13％；舒张压（DBP）每降低2 mm Hg，MI、卒中和心血管病死亡风险降低12％。因此国内外高血压、冠心病以及心血管事件预防指南等一致认为，高血压是心血管事件的主要危险因素之一；血压管理是冠心病防治的重要部分（图1）。最新指南再次强调了降压的重要性，2015 AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗的科学声明指出，改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更有赖于院内有效治疗启动后在院外长期有效地控制血压；JNC8指出，高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值；2013 ESH高血压指南提出，降压药物带来的获益主要源自血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重。

图1. 指南推荐血压管理是冠心病防治的重要部分

高血压合并冠心病血压管理的争议

尽管高血压已明确是冠心病的独立危险因素，但冠心病合并高血压患者的血压管理仍存在一些争议，包括血压控制目标以及不同类型冠心病患者的血压管理策略。2010年我国高血压防治指南除外冠心病一级预防（＜140/90 mm Hg），对高血压伴冠心病患者推荐目标血压＜130/80 mm Hg，但不同指南对降压目标的推荐存在明显差异（图2～3）。

图2. 不同指南对冠心病合并高血压患者的血压控制目标推荐存在差异

图3. 不同指南对冠心病合并高血压患者的血压控制目标推荐存在差异（续）

对降压目标值的探索一直以来都是高血压治疗的焦点问题，INVEST研究发现合并冠心病的高血压患者SBP＜140 mm Hg较140～150 mm Hg获益更多；ONTARGET研究证实，对合并动脉粥样硬化或有靶器官损害的糖尿病患者，SBP＜130 mm Hg的获益主要源自卒中的减少，而MI或心血管死亡无变化或增加；HOT研究显示，在缺血性心脏病患者中各目标血压组与主要心血管事件之间没有发现“J型”关系，有效降低血压可降低主要心血管事件发生率，DBP降至83 mm Hg，SBP降至138 mm Hg，能最大程度减少主要心血管事件的发生；ACCORD研究证实，在糖尿病患者中，强化降压（SBP靶目标＜120 mm Hg）并未较标准降压（SBP靶目标＜140 mm Hg）带来进一步主要终点获益；针对老年高血压患者的HYVET研究支持对接受治疗的患者，目标血压为＜150/80 mm Hg。2015年AHA年会上SPRINT研究结果带来重磅新证据，掀起全球热议，同为强化降压，SPRINT研究得出了与ACCORD研究不同的结果，证实强化降压较标准降压进一步获益。2016年发表的CLARIFY研究回顾性分析显示，冠心病合并高血压患者血压降至＜120/70 mm Hg或可增加CVD事件风险，支持临床血压的“J型曲线”现象。VALUE研究后续分析显示，与SBP＜140 mm Hg相比，SBP＜130 mm Hg并未进一步降低终点事件（卒中除外）。

冠心病伴高血压患者的血压管理建议

2015 AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗的科学声明对合并不同冠心病的高血压患者的药物治疗策略做出了推荐（图4）。

图4. 2015 AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗的科学声明降压药物选择

对稳定型心绞痛患者的血压管理建议为：（1）β受体阻滞剂（BB）用于有MI病史者；ACEI或ARB用于MI病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者；噻嗪型或噻嗪样利尿剂（Ⅰ，A）；无上述合并症，则BB、ACEI或ARB（Ⅱa，A）。（2）如有BB禁忌证或不耐受，非二氢吡啶类CCB可为替代，除非存在左室功能障碍（Ⅱa，B）。（3）如心绞痛或高血压未获控制，可在BB、ACEI、噻嗪型或噻嗪样利尿剂基础上加用长效二氢吡啶类CCB。联合应用BB和非二氢吡啶类CCB需谨慎，可能增加显著心动过缓和心力衰竭（HF）风险（Ⅱa，B）。（4）高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌。应尽快控制血压，以降低出血性卒中风险（Ⅱa，C）。

对急性冠脉综合征（ACS）患者的血压管理建议为：（1）无禁忌证者，起始降压治疗应包括一种短效β1选择性且无内在拟交感活动的BB。通常口服给药，且在起病24小时内给予（Ⅰ，A），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予BB（Ⅱa，B）。（2）前壁MI、持续高血压、存在左室功能障碍或HF以及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）；低危患者左心室射血分数保留且无糖尿病，ACEI可作为其血压控制的一线药物（Ⅱa，A）。（3）以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压，可加用长期二氢吡啶类CCB（Ⅱa，B）。（4）醛固酮拮抗剂可用于已接收β受体阻滞剂和ACEI/ARB治疗的合并左室功能障碍、HF或糖尿病的MI后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（Ⅰ，A）。（5）可考虑硝酸盐类药物，以降压、改善缺血或肺淤血（Ⅰ，C），初始治疗首选舌下或静脉制剂，有适应证者可转换为长效剂型。疑为右室梗塞或血流动力学不稳定者避免使用。（6）血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为＜140/90 mm Hg（Ⅱa，C），出院时将血压控制于＜130/80 mm Hg（Ⅱb，C）应缓慢降压，避免DBP＜60 mm Hg导致冠脉关注下降或加重缺血。

对缺血性HF患者的血压管理建议为：（1）改善HFrEF预后的药物通常也用于降压。应给予ACEI或ARB、BB、醛固酮拮抗剂治疗（Ⅰ，A）。（2）噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷。严重HF或eGFR＜30 ml/min者可换成袢利尿剂（Ⅰ，B）。（3）醛固酮受体拮抗剂对HF有效，应用于EF＜40％的HF患者。螺内酯或依普利酮可与噻嗪类利尿剂联用，尤其是难治性高血压患者（Ⅰ，A）。（4）合并HFpEF患者，建议控制血压（Ⅰ，A）。合并房颤者控制室率及减轻肺淤血和外周水肿（Ⅰ，C）。（5）高血压合并HFpEF可用BB、ACEI、ARB或CCB减轻HF症状（Ⅱb，C）。（6）在IHD患者中，伴急性肺水肿的高血压急症降压原则与ST抬高或非抬高MI者相同（Ⅰ，A）。（7）高血压合并HFrEF应避免用非二氢吡啶类CCB、可乐定（Ⅲ，B）。（8）仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制血压时应用α受体阻滞剂（Ⅱa，B）。