「四年」之争，世纪难题 | 围术期液体治疗新进展

围手术液体治疗是麻醉医生十分关注的一个问题，但也是争议的焦点所在。在过去的几十年里，液体治疗可以说经历了多次较大的观念改变，迄今也仍谈不上达成共识。

除了所谓的“晶胶之争”和“干湿之争”外，关于白蛋白、羟乙基淀粉以及血制品的使用，各家也是持有不同的意见。羟乙基淀粉更是由于德国 Boldt 教授的论文造假事件，显得更加富有戏剧性，经常可以说是争锋相对。

除了有点标题党,其它没毛病

写的也都是临床实际情况

目前术中液体治疗的方案主要集中在限制性输液策略、开放性输液策略、目标导向液体治疗。

简单来说:  限制性输液策略的最大问题是肾功能不全，开放性的输液策略则导致肺功能障碍的发生率急剧增加。

而目标导向液体治疗于2001年由 Rivers教授在研究重症脓毒症和感染性休克的液体复苏时提出的概念。通过实时监测的结果，使用血管活血药物或补液，使心脏前负荷、后负荷及血管张力达到最佳水平。

目前，被认为是液体治疗最好的策略，既具有生理学理论支撑，同时又兼顾了个体化原则，通过实时测量患者的容量状态，指导液体治疗，既避免了开放性输液所致的液体过量，又免除了限制性输液导致的机体低灌注。

目标导向的液体治疗由于操作复杂、费用昂贵，通常只用于危重患者的液体治疗。

但是，即便是在重症医学领域，目标导向的液体治疗并不是没有负面消息，甚至可以说正在经历一场磨难。

近年来，新英格兰医学杂志发表的关于脓毒症早期目标导向治疗的3大著名研究（ProCESS研究、ARISE 研究和 ProMISe 研究）均否定了早期目标导向治疗，认为在改善脓毒症休克患者生存率方面没有显著的作用，可以说是对其产生了巨大的冲击。

就在前1个月，新英格兰医学杂志又发表了1篇文章，将上述的3个研究进行了患者层面的Meta分析（Patient-Level Meta-Analysis），结论同样是早期目标导向治疗与传统治疗方法相比无明显优势，且增加患者的医疗费用。

来自梅奥诊所的 Kelm等人关于严重脓毒症/脓毒性休克早期目标导向治疗的回顾性研究发现，这些患者治疗期间液体超负荷很常见，增加胸穿、利尿等液体相关的治疗和死亡率。

总之，目前液体治疗策略正在争论中前进。或许是对影响有效循环血容量的因素了解有限，或许是尚缺乏一种有效的设备能够实时准确地监测患者的有效循环血量，所以何为正确有效的治疗就难以确定。

争论归争论，近年来围术期液体治疗正在由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗策略。与此同时，随着加速康复外科的发展，围术期的液体治疗又有了一些变化。

加速康复外科是指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

其中，围术期液体治疗是快速康复中不可少的一部分，其管理的恰当与否直接影响患者术后转归。

目前，加速康复外科主要集中于轻症和中小手术患者，强调整个围术期阶段的容量管理，并极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿。其具体措施包括：

• 避免不必要的胃肠道准备，以避免造成容量不足和电解质紊乱

• 缩短术前禁饮时间，在术前2小时鼓励患者引用含碳水化合物的饮品

• 术中实施个体化的目标导向液体治疗，避免液体超负荷

• 术后早期鼓励患者开始口服清流质

可以看出，加速康复外科理念下的液体治疗除了术中的输液外，同时了强调术前和术后患者本身的容量管理，在围术期液体治疗策略上又往前前进了一大步。

关于术中补液部分，上文提到了“加速康复外科强调极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿”，因此，不少专家提出了围术期使用α1肾上腺素能受体激动剂联合目标导向液体治疗的策略。

众所周知，麻醉药物的负性肌力作用可引起血管扩张，同样，椎管内麻醉引起交感神经阻滞是血流分布受到影响。

而α1激动剂为缩血管药物，可对抗麻醉药物所致的扩血管副作用，配合适当的容量治疗可补充因麻醉药物扩张血管引起的相对容量不足，从而维持重要气管血流灌注。因此，酌情使用α1激动剂可减少对输液的过度依赖。

专家共识推荐的常用方法和剂量如下：

在全麻诱导前或诱导同时给予α1激动剂，也可以在椎管内麻醉的同时给予，预防诱导后或椎管内麻醉后出现低血压，非心脏手术临床推荐剂量如下表。

常用α1激动剂推荐剂量

术中启用α1激动剂的一般流程如下图所示，推荐剂量同上。

术中启用α1激动剂一般流程图

至于上述的这些新观点是否正确，也都需要时间的验证。

终上所述，随着研究的深入，目前围术期液体治疗已经由过去的开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗策略。

同时，在加速康复外科的影响下，我们更加强调整个围术期阶段的容量管理，术中可联合使用α1激动剂对抗麻醉药物所致的扩血管副作用，避免过度补液造成的危害，同时还能很好的维持器官灌注并改善预后。

参考文献

1. The ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370: 1683-93.

2. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371: 1496-506.

3.  Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372: 1301-11.

4. The PRISM Investigators. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock — A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017; 376:2223-2234.

5. Kelm DJ1, Perrin JT, Cartin-Ceba R, Gajic O, Schenck L, Kennedy CC. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock. 2015 Jan;43(1):68-73.

6. 中华医学会麻醉学分会α1 激动剂围术期应用专家组. α1 肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识 (2017版). 

7. 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识.