规范β受体阻滞剂在心衰患者中的应用

心衰患者的治疗在2010年之前主要应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮受体拮抗剂，这类肾素－血管紧张素－醛固酮受体抑制剂，联合β受体阻滞剂，就是所谓的心衰治疗“金三角”。2010年之后出现了减慢心率的伊伐布雷定，以及LCZ696这一双重靶点药物，既可阻断RAS系统，也可提高体内BNP水平。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中对于急性心衰的治疗还增加了3种新药：托伐普坦、新活素和左西孟旦。

目前，心衰患者的治疗主要还是以药物治疗为主。分为三大类：改善症状的药物，包括利尿剂；延缓心衰进展的药物，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等；病因治疗的药物，根据患者具体情况而定。

造成这一情况的原因，主要还是临床医师对β受体阻滞剂减慢心率作用机制的顾虑。这类药物具有直接电生理作用，可以减慢心率，抑制异位起搏点自律性，减慢传导和增加房室结不应期。这既是它的作用机制也是它的不良反应，要解决这个问题不难，只要没有禁忌症，建议从低剂量开始用药，随后的治疗可以根据患者的心率情况调整剂量。在心衰治疗方面，虽然临床研究的证据和指南均提示β受体阻滞剂能给患者带来改善预后，降低死亡率的获益，但其负性肌力作用的影响，也是医生们担心的，特别对于年轻的临床医师会由于使用经验不足而不敢用。另外，心衰常见病因，主要包括高血压和冠心病。对于高血压患者，临床医师可能会认为血压控制良好，就不需要增加β受体阻滞剂的剂量；对于冠心病患者，同样存在医师不愿或不敢增加β受体阻滞剂剂量的问题，而事实上，β受体阻滞剂的剂量和疗效明确相关，足量的药物，不仅可以改善心绞痛等相关症状，还能改善患者心功能，降低心血管事件的发生风险。所以，要加强临床医师的教育培训，从指南回归真实世界，通过学科主任带动，指导医师自我学习，采用多种形式媒体传播等方式，提高医师对β受体阻滞剂的认识，提高治疗的规范性。

医师对β受体阻滞剂重要性认识不足，作为心衰治疗的基石，其总体使用率仍不足。除存在禁忌证的患者，都应积极使用。另外，药物使用的剂量不足也是个大问题。相关研究证明，患者的获益与β受体阻滞剂使用的剂量呈正相关。为解决这一问题，除了加强医师的专业培训外，患者的教育同样重要。

β受体阻滞剂使用时从最小剂量开始，采用滴定的方法达到最大耐受剂量或目标剂量（190 mg/d）。这一过程一般在3～6个月，通常要求3个月内达到目标剂量的1/2。每次加量时，评估患者心率、血压和不良反应这三方面的情况。即心率≥55～60 bpm；血压一般不变，如＜100 mm Hg，需警惕调整药物剂量；关注患者是否存在不良反应，包括心脏传导阻滞、哮喘、肺功能下降、血糖变化等。总之，根据指南推荐，把握药物使用的适应证和禁忌证，尽早足量使用β受体阻滞剂，使患者获益最大化，降低患者死亡率，改善患者远期预后。

对于心衰患者，β受体阻滞剂的使用，强调小剂量开始，采用逐步滴定的方式，以达到靶剂量，即临床研究推荐的剂量或患者能耐受的最大剂量，而且建议长期（>3个月）使用。治疗开始前，要确保患者血流动力学和临床症状的稳定，除了血压、心率、还应关注患者体重的改变，达到干体重状态时开始用药。对于靶剂量的确定，要考虑患者心率情况、临床症状是否加重等问题。由于患者临床获益与剂量密切相关，所以应尽可能使β受体阻滞剂达到靶剂量。一般心衰患者理想心率控制在60 bpm，同时也要根据患者具体情况进行个体化调整。

很可惜目前国内还未有公认的心衰患者管理模式，现在全国各地都建立了心衰中心，但都处于探索阶段。个人认为心衰患者管理需要3方面的配合：一是心衰中心，这里主要接诊重症心衰患者，给予适当的治疗方案，规范治疗方式，严格按照指南操作；二是社区医院，这里是患者日常治疗最重要的部分，一般为全科医师，所以需要明确心衰的基本、规范化治疗要求，做好患者用药基本情况的监测；最后是患者本身，患者的配合、依从性都影响着预后。三方面联手，为患者带来最好的治疗方案和预后。

目前，国内不同医疗中心采取的心衰管理模式不一，且都处于探索阶段。成熟的管理模式，应是不同级别的医院联合，不同医院对不同阶段的心衰患者进行管理。比如，社区医院随访慢性稳定期的心衰患者，由三级医院对急性心衰患者进行治疗。另外，门诊随访也很重要，心衰患者需要定期随访，专科专病管理，为患者带来最好的治疗效果。