史旭波教授：NOACs 在动脉血栓疾病中的应用

史旭波教授首先对抗凝药物的发展史娓娓道来。肝素、低分子肝素和华法林是临床医生防治血栓栓塞性疾病的传统武器。然而，肝素类药物注射使用不方便，不利于长期使用，华法林存在治疗安全窗窄、疗效易受药物及食物影响的固有缺陷，因此临床上迫切需要新型抗凝药物。

在过去十年里，研究者们致力于研发更为安全易用且有效的 NOACs，它们主要作用于凝血瀑布中的单一环节，包括针对 Xa 因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；以及针对 IIa 因子的达比加群。

国内外专家围绕 NOACs 在血栓栓塞性疾病中的应用开展了大量临床研究。从结果看来，NOACs 在静脉系统血栓的预防，房颤卒中预防，深静脉血栓的治疗以及肺栓塞治疗方面均取得了非常好的效果，现已成为传统抗凝药物的理想替代品。其中，利伐沙班是国内目前唯一具有以上四项适应证的 NOACs。

NOACs 在传统抗凝领域取得的巨大成功，使我们更加期待其在新方向，例如在以急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病（CAD）为代表的动脉血栓疾病中的表现。

对于动脉系统血栓的形成，一般认为血小板在其中发挥关键作用。传统的防治手段也以抗血小板治疗为主，不论是一级或二级预防皆是如此；仅急性期患者的处理可能会在抗血小板基础上给予抗凝治疗。

那么，在 ACS 等动脉血栓疾病的二级预防中，通过能否联用抗凝和抗血小板药物，达到更优的治疗结果？基于这一想法，研究者们使用华法林进行了若干探索，但未取得成功。随着新型口服抗凝药的出现，这样的尝试再一次引起了研究者的关注。

目前，一系列在动脉系统血栓领域应用 NOACs 的研究已获得了初步结果。史教授指出，利伐沙班、阿哌沙班和达比加群联合抗血小板药物用于 ACS 患者二级预防的探索性研究都已进行，但仅有利伐沙班在 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究中获得正面结果。TIMI 51 研究结果显示，双联抗血小板治疗基础上联用小剂量利伐沙班（2.5 mg BID）可显著减低主要终点发生率，并显著降低心血管及全因死亡率。这为进一步探索 NOACs 在动脉血栓疾病中的应用前景指明了方向。

接下来，史旭波教授介绍了新型口服抗凝药最新的 2 项重磅研究的结果，并对其临床价值进行了深入解读。

ACS 患者需行抗血小板治疗，而房颤患者需抗凝以预防卒中；当房颤合并 ACS，尤其是 ACS 后植入支架时，患者的抗凝/抗栓策略就变得相当复杂。在既往临床实践中，该类患者既需行双联抗血小板治疗，又需要抗凝治疗，即所谓的「三抗」。但这种情形下的出血风险一直是临床医生的顾虑。

最近揭晓的 PIONEER AF-PCI 研究结果为房颤行 PCI 患者术后的抗栓策略提供了新思路。研究显示，较之传统三联抗栓方案，PCI 术后的房颤患者应用利伐沙班双联或三联方案，安全性均有显著提高，且临床疗效相似。

PIONEER AF-PCI 研究结果为 PCI 术后的房颤患者提供了两种可选的抗栓方案。常规情况下，可选择利伐沙班 15 mg +氯吡格雷的双联方案；针对支架贴壁不良等特殊情况，也可选择小剂量利伐沙班（2.5 mg BID）+氯吡格雷+阿司匹林的「三联」方案来应对，二者同样具备良好的安全性。

史旭波教授认为，PIONEER AF-PCI 研究具有里程碑式的重要意义，将对临床实践产生重大影响，并可能在新指南中得到体现。

那么，在稳定性冠心病患者的抗栓治疗方面，NOACs 是否也应具有一席之地？这正是 COMPASS 研究的探索目标。

COMPASS 研究主要针对稳定性冠心病或外周动脉疾病患者进行，该研究分为三组：第一组行常规阿司匹林治疗；第二组在阿司匹林基础上联用小剂量利伐沙班（2.5 mg BID）；第三组单用利伐沙班（5 mg BID）。

日前，该研究因「卓越的有效性」而宣布提前终止，显然单用利伐沙班或与阿司匹林联用比单用阿司匹林带来了明显优势。该实验结果预计将在今年欧洲心脏病学年会上公布。

史旭波教授指出，COMPASS 研究具有重要意义，它不仅考察了「抗血小板联合抗凝治疗能否较单一抗血小板治疗进一步减少血栓事件」；还试图探索单用抗凝药或单用抗血小板药对动脉血栓事件的效果差异。其完整结果的揭示无疑将为动脉系统血栓的防治策略提供新思路。