工欲善其事必先利其器，在计算机技术高度发展的今天，我们可以借助重建技术将传统二维断层影像处理成直观的三维视图，不但有利于工作、学习和交流教学，也可用于医患沟通。临沂市人民医院微创与功能神经外科近几年来应用该技术取得了良好的效果，特此分享。 临沂市人民医院微创与功能神经外科 程彦昊
影像检查是神经外科手术依赖的重要手段之一。但是传统神经影像学是断层图片，需要手术医生根据自己扎实的解剖学基础和丰富的经验，在脑海里面重建出病变和脑三维结构之间的关系，才能对病变进行定位和手术操作。虽然有时候可以借助立体定向技术进行术中定位，但是对手术者的经验要求比较高。其实，在计算机技术高度发展的今天，我们可以借助于影像数据的后处理技术进行术前评估、术中辅助定位和术后总结，也可以借此进行医患沟通和教学交流。山东省临沂市人民医院微创与功能神经外科作为省级精品特色专科，近几年采用该技术辅助临床工作，取得了良好的效果。因这些技术操作简单快捷，易推广普及，实用性强，特此向大家推荐分享。
今天分享第二部分：脑膜瘤微创手术的术前三维影像评估
1、和胶质瘤不同，脑膜瘤只有在符合特定的条件（如无广泛的硬膜尾征侵犯，无周围静脉血管受累等）才适合锁孔开颅。
图1 脑凸面脑膜瘤，无硬膜尾征，无硬膜受累，直切口小骨瓣足够满足显露需要。
2、对脑膜瘤的关注点除了定位以外，还要注意肿瘤周围的血管尤其是皮层引流静脉。通过表面重建综合判断引流静脉的吻合情况，对重要静脉要格外关注。
图2 凸面脑膜瘤，无硬膜尾征，脑表面三维重建显示肿瘤及其周围皮层静脉的关系。
图3 显示肿瘤和trolard 静脉、labby静脉的关系。
图4 颞下入路时评估患侧的拉贝静脉入窦位置也很有必要。
3、中线经纵裂入路时，尤其要注意桥静脉对显露的影响，必要时修正切口和入路方向。
图5 脑表面三维重建显示窦旁脑膜瘤，遇到这样的情况只能说运气太好了。
图6 肿瘤侵及上矢状窦。
图7-1 中央前沟附近很小的脑膜瘤，但是发达的蛛网膜颗粒增加了手术难度。
图7-2 三维重建显示肿瘤周围复杂的桥静脉、矢状窦和肿瘤的密切关系。
图8 与图7类似病例，在术前及开颅时要预见到桥静脉对显露的影响。
图9-1 大脑镰旁脑膜瘤重建图像。设计切口时需要注意桥静脉对显露的影响。
图9-2 三维重建图像显示肿瘤与上矢状窦和下矢状窦的关系。
4、中线开颅也要注意静脉间腔的存在。如果把静脉间腔误以为是矢状窦侧角，有可能得出开颅有偏差的错误结论。
图10 Rhoton大师关于静脉间腔的显示。
图11-1 脑表面三维重建显示静脉间腔。
图11-2 手术中为满足显露需要剪开静脉间腔，剪开的静脉间腔需要缝扎止血，仅靠电凝是不能奏效的。
图12 脑膜瘤病例显示静脉系统对手术后反应的影响。 A 磁共振显示左额部脑膜瘤。B、三维重建显示肿瘤周围复杂的桥静脉、静脉间腔及矢状窦的关系。C、手术后当天CT及术后3天CT情况。D、手术后5天，患者意识变差，复查CT显示出血。E、因血肿量较大，不得不行血肿穿刺外引流。
本文所有图片（除引用Rhoton1张，已标记）均由神经外科医师自行重建处理，影像来源于临沂市人民医院脑科医院影像科西门子3T磁共振。所用软件包括西门子磁共振自带3D处理模块，Mimics和SinoPlan等。当然也可以选择其他的一些类似免费或商用的软件。最最重要的是，作为日常工作的术前计划的一部分，这些重建工作不能占用太多时间，每个病例额外花费几分钟到十几分钟足矣。
来源：程彦昊 [email protected]
山东省临沂市人民医院微创与功能神经外科
三维颅脑影像重建系列丨胶质瘤微创手术的术前评估
作者简介
：程彦昊，男，主治医师，临沂市人民医院，微创与功能神经外科，擅长：专业方向：颅脑肿瘤的锁孔微创手术治疗，三叉神经痛（射频+微创手术），面肌痉挛手术治疗，癫痫外科，立体定向脑深部电极植入（DBS）治疗帕金森病，VNS治疗癫痫，导航手术，神经功能术中监测，3D打印辅助术中定位。
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