1 引言
2006年，卫生部提出在全国范围内推广分级诊疗制度，鼓励基层医院实行“首诊制”，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。分级诊疗就是要按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，将大中型医院承担的一般门诊、康复、护理等工作分流到基层医疗机构，节约更多医疗资源，为急危重症和疑难复杂疾病的患者提供更好的诊疗服务。
然而，截止到2013年底，除北京、上海、镇江等部分省市区推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未能真正得到确定，且面临实施难、认可度不高等诸多困难[1]。2014年，李克强总理首次在政府报告中提出“健全分级诊疗制度”，使分级诊疗的概念再次成为热点，而如何将制度真正落实，任重道远。本文从镇江市分级诊疗模式入手，从医疗联合体建立和信息化建设等角度介绍“镇江模式”，为其他省市分级诊疗的实施提供参考与借鉴。
2 镇江市分级诊疗模式
分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。2009年镇江正式组建以两家三甲医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团。其中江苏康复医疗集团是以镇江市第一人民医院为核心，联合三级中西医结合医院（镇江市第二人民医院），三级妇幼保健医院（镇江市第四人民医院），二级综合医院（镇江市新区分院），以及十三个社区服务中心的医疗联合体。
在资源整合方面，医联体内部资源优化整合，组建了临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理6大中心。配套政策等方面，镇江充分发挥卫生部门统筹管理医疗保险和医疗卫生服务的优势，进行以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的组合支付方式改革。同时，完善医务人员奖励机制，形成适当的利益分配机制。以上方式促进了医联体一体化管理和集约化发展，让集团成员共享医疗资源，降低了医院运营成本，一定程度上提高了民众接受度，调动了医务人员积极性。
3 基于分级诊疗机制的医疗联合体建立
江苏康复理疗集团以第一人民医院为核心，联合第二人民医院、妇幼保健医院、镇江新区医院、精神卫生中心5家二级医疗机构和10家社区卫生中心，促使集团内二级以上医院向社区提供技术、人才、设备等多方面支持，使基层医疗服务能力及服务品质得到快速提升。目前，康复医疗集团所辖10家社区卫生服务中心已全面完成标准化建设，其中2家被确认为国家级示范社区卫生服务中心，6家被确认为省级示范社区卫生服务中心。
3.1 依托医疗集团，推动一体化管理 集团先后与润州区政府、镇江新区管委会签订合作协议，按照“政府办、集团管”模式共同组建社区卫生管理中心，并制定《江苏康复医疗集团社区卫生服务实体化运行实施方案》，以建成连锁化社区卫生服务品牌为导向，从“管理规范、工作流程、质量标准、服务内容、形象设计、绩效考核”等六方面，对集团内所有医疗单位统一管理、监督及考核评价。
3.2 完善政策措施，实现分工协作 首先，集团制定了双向转诊管理办法，完善转诊机制，明确转诊指征、重点病种、转诊流程等，医院与基层卫生机构签订双向转诊协议，规范转诊流程。其次，通过强化医保引导，制定二、三级医疗机构下转病人的病种和规范。第三，建立家庭责任医生制，通过“3+X”家庭健康责任团队与社区居民建立契约式服务关系，引导居民主动到社区卫生服务机构接受基本医疗服务，促进社区首诊制度落实。
3.3 统筹资源调配，形成常态联动 一是引导专家进社区。医联体建立上级医院医师到社区坐诊制度，开展业务讲座、特色门诊、健康教育等活动。医院选派副高以上职称的专家担任定点社区首席健康顾问，协助社区医生处理疑难病症、教学查房等。
二是引导技术进社区。集团建立免费进修培训制度和全科医师规范化培训制度，社区医护人员有机会到上级医院参与培训学习，从而提高社区卫生服务机构人员技术水平。
三是引导资源进社区。集团为社区配备DR（CR）机、彩超、全自动生化分析仪等医疗设备，推进社区的标准化建设；帮扶社区信息化建设，建立全科医生工作站、远程会诊系统、转诊预约系统、居民健康档案管理系统等，实现集团内医疗机构信息互通；设立临检中心、影像中心、病理诊断中心等医疗服务支撑平台，为社区卫生单位提供医疗技术支持。
四是引导病人进社区。医联体已建立医院、社区一体化的“康复联合病房”和“慢病联合门诊”，同时各社区分别建成糖尿病、高血压、慢病综合、康复、肾病、中医药、老年护理中心等特色专科，方便患者在基层医疗机构就诊康复。
4 基于分级诊疗制度的医联体信息化建设
4.1 建立上下信息互通的医疗平台 在分级诊疗模式下，集团建立了区域医疗平台，实现集团内医疗单位间系统高效互通，有力支撑了跨单位医疗事务的开展。病人首诊在社区，信息存储于区域医疗平台，全科医生诊断后，如需将病人上转，社区医生可直接通过信息系统在上级医院预约挂号。病人凭挂号单在指定时间到上级医院就诊，诊间医生可通过区域医疗平台查看病人健康档案和相关就诊信息。
当病人病情平稳后，可下转到社区医院进行后续康复治疗。上级医院医生在电子病历中填写转诊单下转患者，社区接诊该患者时，能通过区域医疗平台查看所有就诊信息，包括病历文书、医嘱和检验检查数据等，如图1所示。
图1 双向转诊架构图
4.2 建立方便快捷的远程会诊新模式 传统的会诊模式要求会诊双方需在指定时间、指定地点参与病人进一步治疗的讨论，而新型远程会诊打破了这种传统模式。通过部署相应的软硬件设备，利用视频会议系统和远程会诊系统实现远程会诊功能，会诊双方可在各自办公的地点参与会诊，包括申请会诊、上传会诊资料、安排会诊以及填写打印会诊报告等。新型远程会诊模式为集团单位提供了高效医疗服务，促进优质医疗资源共享和医疗服务均等化。
主要流程有：一发送会诊请求：请会诊方首先在会诊系统中发起会诊请求，确定病人基本信息、检验检查报告以及会诊时间和人员；二会诊中心中收到会诊请求后，安排会诊时间和人员，并向会诊双方发送会诊安排；三相关会诊人员和申请者会收到短信通知，其中包含会诊链接，方便双方登录系统，做好会诊准备工作；四会诊结束后生成相关会诊记录，并将整个过程以视频形式保存，方便日后查阅。
4.3 成立影像中心和病理检查中心 由于社区医院医疗设备资源短缺，人力资源有限，很多社区医院没办法为病人提供很好的检查条件，为此江苏康复医疗集团成立影像中心和病理检查中心协助医联体内医疗单位参与远程医疗，实现区域级医疗资源、信息共享，提高信息利用率，促进集团医疗服务改善和进步。
医学影像中心主要利用先进的信息网络技术，将集团单位所摄影像片集中存储于数据中心，各级医院能够通过标准影像接口、相关管控权限，实现远程阅片、诊断和报告调阅打印等功能，如图2所示。利用病理检查中心，医疗机构能够远程诊断、查阅病理报告，方便患者就诊，加强病理科质量管理控制，为分级诊疗的落实提供有力保障。2015年镇江市第一人民医院免费为各合作医疗机构共完成影像报告9755次、心电报告1930次；病理合作医疗机构61家，完成病理报告11000份。
在此模式下，基层医疗机构只需配备拍片设备和操作医生，不用培养专业的阅片医生，节约了医疗机构的人力成本；病人在社区医院就能享受到三甲医院同质化检查服务，同时享受有优势的医保报销比例，既克服了百姓对基层医疗机构的“不信任”，又节约了很多医疗费用和等待时间，真正解决了“看病贵、看病难”问题。
图2 影像中心工作流程
5 小结
新型医联体模式符合国家医改的总体方向，能够有效配置医疗资源，提高社会效率。目前，镇江市已建成16家基层康复联合病房，覆盖全市7个辖市区，全市常住居民电子健康档案建档率、完整率达到85%。另外，镇江市社区和大医院之间的分级医疗和双向转诊已取得明显成效，2015年下转康复期患者789人。今年以来，市区社区门诊就诊率已超过52%，有效减轻了全市大医院床位压力，盘活了基层医疗资源，增强了基层医疗卫生机构服务能力。数据表明镇江模式已取得一定成效，本文介绍的以镇江市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团医联体建设和信息化建设方法也为其他省市的医联体和相关信息化建设提供了借鉴思路。
（来源：《中国数字医学》杂志2017年第4期 作者：孙辉 赵颖波 单位：国家卫生计生委医院管理研究所； 陈薇薇 刘健 单位：镇江市第一人民医院信息中心；高轶 单位：沈阳军区总医院信息科）
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