【NEJM】早期前列腺癌：切还是不切？20年随访解决争议!

研究背景: 

在PIVOT研究中，研究者经过12年的随访并没有发现根治性前列腺切除术相对于姑息性的治疗在提高早期前列腺癌的生存方面具有显著优势。除此之外，国际上还有另外三项随机对照研究，对比了根治性前列腺切除与随访观察对患者预后的影响。在这三项研究中，一项较早的研究并没有发现两组患者在总体病死率方面有显著差异（PSA筛查没有普及之前）。另外一项研究，同样是在PSA筛查开展之前，发现根治性前列腺切除与随访观察相比，降低了12.7%全因死亡率和11.0%的前列腺癌特异性的死亡率，但两组之间的远处转移率相似。最近的一项研究，纳入的是PSA筛查下诊断的患者，研究表明，经过10年的随访表明，接受放疗、手术、积极地PSA检测及延迟手术的患者在全因死亡率和前列腺癌特异的死亡率方面并没有差别。在本研究中，经过近20年的随访，研究报道了早期前列癌的全因死亡率以及前列腺癌特异的死亡率并且对疾病进展，患者接受的治疗以及患者报告结局进行了描述。

研究方法：

研究设计参照原来的PIVOT研究的设计方法，在2010年1月后，研究者调整了研究方案来研究长期的全因死亡率和前列腺癌特异的死亡率。

在1994年至2002年，一共入组了731例早期前列腺癌患者（中位年龄 67岁；中位PSA 7.8ng/mL）， 这些患者随机接受根治性前列腺切除术或选择随访观察。所有患者必须是能够承受前列腺切除术的患者，且必须是12个月内组织学证实的任何分级早期前列腺癌（分期 T1-T2NxM0）。所有患者必须满足以下条件：PSA 低于50ng/ml，年龄不超过75岁，骨扫描证实无骨转移，且预期寿命在10年以上。

研究结果：

在19.5年的随访间（中位随访：12.7年），在接受手术治疗的364例患者，223例患者死亡（61.3%）；在367例选择观察的患者中，245例患者死亡（66.8%）（绝对的风险差异：5.5%； 95%可信区间 [CI], -1.5-12.4； 危险比[HR] 0.84；95% CI，0.70-1.01；p=0.06）。在手术组和观察组中，分别有27例患者（7.4%）和42例（11.4%）出现了前列腺癌或治疗相关的死亡。（绝对的风险差异：4%；95% CI, −0.2-8.3%; HR，0.63；95% CI，0.39 -1.02; P = 0.06）。在中高危的患者中，手术与观察相比，可以显著降低患者的全因死亡率（绝对的风险差异：14.5%； 95% CI，2.8-25.6%）。但是在低危（绝对差异：0.7%；95%CI -10.5-11.8%）或高危的患者（绝对差异:2.3%；95% CI, −11.5-16.1%）中手术没有显著的优势。在手术组中，因疾病进展而进行的治疗的患者要显著低于观察组（绝对差异：26.2%；95%CI，19.0-32.9%）；治疗主要是针对无症状的、局灶期的或者生化（PSA）的进展。在手术中，10年间尿失禁、勃起与性功能障碍的发生率均显著高于观察组。在治疗决策后的2年间，手术组中，由于疾病或治疗造成的日常活动受限的发生率也要显著高于观察组。

研究结论：

接近20年随访表明，对于早期的前列腺癌患者，手术与观察相比并不能显著降低全因死亡率或前列腺癌特异的死亡率。手术与观察相比，会导致更多的不良反应出现，但是会降低因疾病进展所需的治疗（主要是局灶的、无症状的、或生化的进展）。

点评：耗时近20年，PIVOT研究证实，在PSA筛查普及的时代，对于早期的前列腺癌患者，手术并不能使患者获益，尽管亚组分析显示，对于中-高危的患者，手术相比于观察可能还是有提高生存的优势。但是，由于手术本身可能造成尿失禁的发生，同时对男性性功能有不利的影响，大大降低生活质量。 所以对于早期的前列腺癌患者，尤其是低危或高危的患者，应避免使用根治性前列腺切除术。

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