说肺栓塞是种常见疾病，不知会不会被你认可？实际上，其在全球范围都有着高发病率、高误诊率及高致死率的特征。当前首推 CT 肺动脉造影（CTPA）筛查肺栓塞，但临床上却常出现无法完成该检查的情况，此时如何破解难题？
称之「沉默」是因为：
临床症状不典型，不易被发现。症状可以是胸闷、气喘、咳嗽、心悸、胸痛、咯血、晕厥、下肢肿胀等，症状可单一或联合出现，甚至无症状。临床上常被忽视。
称之「杀手」是因为：
来势汹汹，死亡率高。除上述提及的症状，肺栓塞患者也可在毫无征兆的前提下就出现血流动力学不稳，迅速出现猝死，可谓「来势汹汹」。
面对疑似肺栓塞，如能见到图 1 这种情况则直接治疗即可。但实际临床工作中可能会遇到以下困难：如患者病情危重甚至出现心跳骤停，无法转运；或无法耐受对比剂（如妊娠期/育龄期妇女、对比剂过敏、肾功能不全 ［eGFR < 30 mL·min-1·1.73m-2］、严重心衰等）。此时，需结合血清学指标、临床可能性评估工具及床旁影像学来协助诊断/排除肺栓塞。
图 1：CTPA 示右肺动脉主干内充盈缺损（来源：作者提供）
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的特异性降解产物，当其检测值低于临界值，说明体内没有血栓溶解，但需注意与以下假阳性相鉴别：恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术、妊娠等。因此，
阳性不能用于确诊
，
阴性可基本除外肺栓塞
。
为何是「基本」，因也可出现假阴性。原因在于一方面与堵塞血管部位有关，栓塞部位不同，敏感性也不同：段以上血管，D-二聚体的敏感性达 93%，亚段栓塞，则敏感性为 50%
[1]
；
另一方面与出现气促、胸闷等症状，到第一次 D-二聚体检测的时长相关，肺栓塞发生后 10~21 h 栓子被纤溶系统溶解到达高峰，于 24 h 后开始下降
[2]
。因此，在临床工作中，对于仅有呼吸道症状，但 D-二聚体正常的患者，仍应谨慎排除肺栓塞。
需注意的是：
D 二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄校正的 D-二聚体临界值 [> 50 岁患者年龄（岁）× 10 μg/L] 可提高诊断特异性，而敏感性未降低
[3]
。
在真实世界里，我们常联用 D-二聚体与临床可能性评估工具筛查肺栓塞，此时诊断效能显著增高。
当前国内外已建立多种肺栓塞预测评分模型，传统方法有：Wells 评分、修订版 Geneva 评分，新型评分法有：YEARS 法、PEGeD 法、PERC 法等。
2000 年设计的 Wells 评分和 2006 年设计的修订版 Geneva 评分是现阶段预测肺栓塞临床概率
最常用
的评分系统（详见表 1），两种评分能力总体相当。需注意的是，虽两种评分方法于普通人群中被广泛应用，但在妊娠患者的可疑 PE 中是否也有效尚存在争议。
（来源：
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》）
其中 Wells 评分简单、有效，目前是国内应用最广泛的评分系统，评分标准为
二分法：
0~1 分为低度可能；≥ 2 分为高度可能。当其评分为低度可能且 D-二聚体 < 500 ng/mL，可安全的排除肺血栓栓塞，无需进行 CTPA 检查
[4]
。2016 年一项 meta 分析显示 Wells 评分预测肺栓塞的敏感性为 83.8%~90.3%，特异性为 48.8%~90%
[5]
。
需注意的是：
因其评分项目包含一项「其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞」这一条件的判定较为模糊，有赖于初诊医师的临床经验，评估结果易受主观影响，因此存在结果的不确定性。
2019 发布的欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南里认为修订版 Geneva 评分可通过询问病史及简单查体即可完成，易于推广，同时相对于 Wells 评分，其评分项目均为客观因素，避免了主观倾向带来的干扰。
评分标准二分法：
＜３分评估为不可能（阴性），≥３分评估为可能（阳性）；
评分标准三分法：
0~1 分为低度可能，2~4 分为中度可能，≥ 5 分为高度可能。
Wells 评分和修正版 Geneva 量表评分条目繁多、流程繁琐，非专科医生难以记忆，还是限制了其临床上的进一步推广，一些新型筛查工具应运而生。
❶
YEARS 法：是 2015 年 VAN ES J 等
[6]
构建的新型预测模型，其评估内容包括 DVT 的症状、咯血、肺血栓栓塞是最可能的诊断，同时结合 D-二聚体水平来评估肺栓塞可能性（详见图 2），简单有效、贴近临床。已有多项研究显示出其良好的灵敏度和阴性预测值
[7]
。
图 2：YEARS 法（来源：参考文献 6）
另外，其还可弥补 Wells 评分和修订版 Geneva 评分对
妊娠女性
的诊断误差。一项前瞻性研究结果显示 YEARS 评分在整个妊娠期间均可以安全有效的排查肺栓塞，使 32%~65% 的孕妇避免辐射暴露风险
[8]
。《2019 年欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞诊断与管理指南》亦引入了该法。
需注意的是：
其中「PE 是否为最可能的诊断」同样具有较强的主观性。
❷
PEGeD 法：是 Clive Kearon 等在 2019 年提出, 基于 Wells 评分的临床可能性评估与 D-二聚体水平相结合的诊断方法，对 D-二聚体 < 1000 ng/mL 的低危组患者，可以排除肺血栓栓塞
[9]
。国内文章报道 PEGeD 法诊断肺血栓栓塞的灵敏度 90.78%，特异性 64.50%
[10]
。
需注意的是：
目前与 PEGeD 相关的国内外研究尚少，仍有待进一步验证该评分的诊断价值。
❸
PERC 法：当临床评估为 PE 低度可能时, 可根据年龄、SaO
2
、脉搏、咯血、近期外伤或手术、VTE 病史、单侧腿部肿胀及口服激素病史等进一步评估。只有当患者同时满足年龄 ＜ 50 岁，无咯血、无单腿肿胀、脉搏 < 100 次/分、SaO
2
> 94%、无 VTE、近期外伤或手术及使用口服激素史时才能排除 PE，上述所有条件，有一条或一条以上不符合则为阳性结果
[11]
。
需注意的是：
PERC 法主要用于排除肺栓塞，用于防止对临床评估为低度可能的肺栓塞患者进行过度的检查。
肺栓塞存在通气/血流比失调、心肌受损所致的心输出量下降、过度通气等病理表现，动脉血气分析可单独或同时出现 PO
2
、PCO
2
降低以及 [P（A-a）O
2
] 增大，其中低氧在血气中最常见。研究显示，PaO
2
的灵敏度为 88.2%，特异度为 48.7%，阴性预测值为 82.8%
[12]
。因此，对于出现低氧血症、Ⅰ型呼衰而找不着原因时，应警惕肺栓塞。另外，
通常认为
[P（A-a）O
2
] ＞ 20 mmHg，PaCO
2
＜ 35 mmHg，此时如伴典型表现，亦应高度警惕此病。
另外，血气中还有一项极为重要的指标-
乳酸
。Vannis 等
[13]
的多中心前瞻性队列研究显示在血压正常的肺栓塞患者中乳酸的升高对于肺栓塞相关的死亡或恶化是一项独立的预测因子。
需注意的是：
1. 低氧血症发生时提示肺血管一般已阻塞 > 15%, 因此 PaO
2
正常
不能作为
排除依据；2. 老年人和有肺部基础疾病的患者即使无肺栓塞 [P(A-a)O
2
] 也可高达 25~30 mmHg；3. 40% 的肺栓塞患者动脉氧饱和度正常，20% 的患者肺泡-动脉氧分压差正常。
即时床旁超声目前已是呼吸科、急诊科、ICU 等科室的标配。
❶
肺部超声/LUS：PE 在 LUS 中表现为
肺部外周可见三角形
、
楔形或圆形的均匀实性低回声区
，
伴有胸腔积液可辅助诊断
。近年的研究显示
[14]
LUS 的诊断敏感性为 47.16%, 特异性为 94.41%, 与 TTE、CUS 相比较，LUS 的诊断特异性最高
[15]
。
❷
下肢静脉加压超声/CUS：下肢 DVT 是肺栓塞最常见的危险因素静脉，
不能被压陷或静脉腔内无血流信号
为 DVT 的特定征象和诊断依据。《2019 年欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞诊断与管理指南》指出近端结果阳性对肺栓塞有较高的阳性预测价值。
❸
超声心动图：
直接征象：
在右心房、右心室及肺动脉中发现血栓声像。目前食道超声诊断左、右肺动脉栓塞的准确率已达 80% 以上
[16]
。
间接征象：
肺动脉高压及右心室后负荷过重征象：右心室扩张（右心室/左心室前后径 ＞ 0.5，横径 ＞ 1.1）、右心室壁动度减弱或消失、下腔静脉吸气塌陷率减小、三尖瓣反流压差 ＞ 30 mmHg、TAPSE ＜ 1.6 cm 等。
需注意的是：
血流动力学稳定的肺栓塞患者，超声心动图的这些参数可正常。
图 3 直接征象：肺动脉主干血栓；图 4 间接征象：右室明显扩张，室间隔严重偏向左室（来
源
：
重症 e 视界，《重症超声如何指导肺栓塞循环管理》，作者：
张美齐
）
典型心电图表现为
SⅠQⅢTⅢ
图形（图 5），即第Ⅰ导联 S 波变深，超过 1.5 mm；第Ⅲ导联出现 Q/q 波及 T 波倒置。然而临床中并不多见。
更多的是
完全或不完全右束支传导阻滞、肺型 P 波、电轴右偏、顺钟向转位等非特异性表现。
需注意的是：
心电图的动态演变比静态异常对于排查肺栓塞具有更大提示意义。
图 5
SⅠQⅢTⅢ 心电图（来源：作者提供）
❶
心肌标记物：血浆肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP 的升高等对诊断肺栓塞有一定提示作用，但更多是用于评估肺栓塞的预后；胸部 X 线可有一定特征表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，尖端指向肺门的楔形影，右下肺动脉干增宽，肺动脉段膨隆，右室扩大等。
需注意的是：
大多数肺栓塞患者的胸部 X 线出现的是非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），诊断价值有限，主要用于除外其它诊断。
图 6：肺动脉段膨隆，右下肺动脉增宽；图 7：尖端指向肺门的楔形影，预示肺梗死
（来源：
熊猫放射，《X 线诊断要点：肺水肿、肺栓塞和肺梗死》，作者：田军
）
V/Q 显像在诊断急性肺栓塞的敏感性和特异性高，特别在诊断
亚段以下
急性肺栓塞中具有特殊意义。并且对于患者来说 V/Q 显像的辐射剂量低，
可适用于
存在造影过敏、严重肾功能不全等问题的患者。
需注意的是：
任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭 V/Q 检查可能造成误诊。
MRPA 无 X 线辐射，无含碘造影剂，且对急慢性血栓有一定鉴别能力，
适用于
肾功能严重受损，对碘造影剂过敏或妊娠期患者。
需注意的是：
MRPA 可及性不强，很多单位未开展，且对肺段以下水平的 PTE 诊断价值有限，检查时间较长，患者需要长时间保持不动。
上述各检查单独用于预测肺栓塞中都有其各自的局限性，因此不能单独割裂开来看，应把它们有机的统一、联合起来，此时能有效提高肺栓塞诊断的灵敏度和特异度，诊断效能将更强。同时亦须注意的是，即使我们手中有了众多实验室指标，影像学检查以及临床可能性评估工具量表，但都仅仅是辅助手段，当我们以此来针对疑似肺栓塞启动治疗而效果欠佳之时，别忘了，治疗本身就是鉴别诊断的一种手段，此时，应及时的再次进行鉴别诊断，需求病因，修正诊断。
