青年说丨芦可替尼助力缓解关节筋膜排异症状，带来持续临床获益

医脉通 · 公众号 · · 2024-12-19 18:17

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岁月温柔，韶华不负，何其有幸可与世间美好环环相扣。然而，关节筋膜慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者的世界却不尽如人意。关节筋膜受累可表现为筋膜炎、关节挛缩、肌炎和多发性肌炎、水肿、肌肉痉挛、关节炎或关节痛 ¹ ，易导致患者活动受限，严重者无法正常行走，甚至导致慢性残疾，严重影响患者生活质量。因此，如何选择治疗方案以改善关节筋膜cGVHD患者生活质量至关重要。为此，医脉通特邀 南方医科大学南方医院范志平教授 、 刘启发教授 以一则关节筋膜cGVHD患者治疗经过为例，剖析cGVHD现状、分享cGVHD治疗新思路，以期惠及更多中国患者。

迎难而上，力争突破

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是血液系统疾病重要治疗手段，但30%~70%的移植后患者会出现cGVHD，可累及全身的任何一个或多个器官 ¹ 。累及关节筋膜时，患者关节活动范围减少，严重限制日常活动 ² 。同时，关节筋膜受累通常在功能已经损害时确诊 ³ ，导致临床治疗难度大。此外，如果不及时治疗，关节筋膜受累范围将进一步扩大，从而对患者生活质量造成更严重的影响 ⁴ 。糖皮质激素是cGVHD一线治疗的标准方案，但长期使用糖皮质激素易对肌肉骨骼系统产生直接的负面影响 ⁵ 。为此，探索有效的治疗方式以改善患者关节筋膜排异症状势在必行。

积微成著，病例分享

基本信息：

患者，男，50岁。

既往史：

因急性髓系白血病行单倍体造血干细胞移植（女供父）

治疗经过：

2021年5月17日： 患者自诉双腕关节、双踝关节酸痛，腕关节P-ROM评分为1分， 诊断为cGVHD 。

2021年7月21日： 患者四肢大关节肿痛、下蹲及伸展困难，近2月体重减轻5kg，予泼尼松45mg qd+ 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量 治疗。

2021年8月9日： 患者关节肿痛消失、可下蹲，予泼尼松20mg qd+ 芦可替尼5mg bid 治疗。

2021年9月15日： 患者自诉再次下蹲困难，考虑肌腱、肌肉cGVHD加重，予 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量 治疗。

2021年10月20日： 患者自诉 芦可替尼减为5mg bid 后双侧腕关节肿痛，改为 10mg bid 标准治疗剂量后仍下蹲困难，予泼尼松10mg qd+ 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量 +西罗莫司0.5mg bid+FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）抑制剂（后续停用）治疗。

2021年11月22日： 患者cGVHD症状明显好转。

2021年12月23日： 患者自诉自 行减量芦可替尼后双腕关节肿痛再现 ，予泼尼松5mg qd+ 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量 +西罗莫司0.5mg bid+FLT3抑制剂（一周后停用）治疗。

2022年1月17日： 患者自诉右侧睾丸肿大10天，停用泼尼松。

2022年1月18日： 患者睾丸病理未见明显异常，穿刺物流式细胞术（FCM）查微小残留病（MRD）未见异常

2022年1月26日： 患者睾丸局部处理后肿胀稍好转。

2022年3月7日： 因经济问题，患者 停用芦可替尼 ，予环孢素75mg bid+泼尼松5mg qd治疗， 患者cGVHD症状加重 。

2022年4月： 再次加用芦可替尼治疗。

2022年5月18日： 患者关节基本恢复正常，予 芦可替尼5mg tid +环孢素50mg bid+泼尼松5mg qd治疗。

2022年8月17日： 患者无明确cGVHD表现，免疫抑制剂减量。

2022年10月31日： 予环孢素25mg bid+泼尼松5mg bid治疗。

2023年1月11日： 患者cGVHD病情稳定，予泼尼松5mg qd+ 芦可替尼5mg bid 治疗。

2023年4月10日： 患者自诉 芦可替尼减量1.5月后，腰背部出现皮疹1月余 ，加用环磷酰胺50mg qd治疗。

2023年12月28日： 停用环孢素，予 芦可替尼5mg bid +泼尼松5mg治疗。

2024年11月27日： 患者P-ROM评分如下：肩关节6分，肘关节7分、腕关节/手指6分、踝关节3分。

行而有思——范志平教授病例小结

本案例中，该患者移植后诊断为 cGVHD ，出现关节肿痛、下蹲及伸展困难，二线激素联合 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量 治疗后，患者关节肿痛消失、且可下蹲， 芦可替尼减为5mg bid 后，患者再次出现下蹲困难， 重新调整至10mg bid标准治疗剂量 后，患者 cGVHD症状明显改善 ；随后， 患者因经济问题多次自行减量/停用芦可替尼，导致cGVHD症状加重，重新加用芦可替尼治疗后，患者关节基本恢复正常 ；此外，病情稳定后， 患者自行将芦可替尼减量1.5月后，新增皮肤cGVHD 。目前，该患者以 芦可替尼5mg剂量 作为维持治疗，达到良好的治疗效果。该治疗经过表明，cGVHD治疗期间，以芦可替尼10mg bid标准治疗剂量为起始剂量有利于改善患者关节筋膜排异症状，自行减量/停用芦可替尼可能不利于患者实现疾病持续缓解目标，影响其预后。

高屋建瓴——刘启发教授点评

2024年6月，芦可替尼获批治疗激素难治性cGVHD（SR-cGVHD）患者，是国内首个且目前唯一同时获批急性GVHD（aGVHD）和cGVHD的靶向药物，为治疗需求迫切的中国cGVHD患者带来了全新的药物选择。在本案例中，该cGVHD患者接受芦可替尼治疗后，关节筋膜排异症状改善，这或可提示临床：

以芦可替尼10mg bid标准治疗剂量为起始剂量的cGVHD治疗方案证实具有临床优势，即使是难治性器官如关节筋膜受累亦可从中获益： 合理规范用药是保障治疗效果、改善患者预后的重要因素。REACH3研究显示，与最佳可及疗法（BAT）组相比， 芦可替尼10mg bid起始剂量组第24周的总体缓解率（ORR）和任意时间的最佳总体缓解（BOR）率明显更高（ORR：49.7% vs. 25.6%，P<0.001；BOR：76.4% vs. 60.4%，P=0.001 ） ⁶ 。另外，一项回顾性研究显示，与5mg bid治疗相比， 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗可显著降低cGVHD的1年累积发生率（21.1% vs. 50.0%，P=0.016 ） ⁷ 。在本案例中，患者确诊cGVHD后，接受激素联合芦可替尼10mg bid标准治疗剂量治疗后，患者关节筋膜排异症状明显改善，这表明， 芦可替尼10mg bid标准治疗剂量作为cGVHD治疗起始剂量具有重要临床意义，或可成为关节筋膜cGVHD治疗新选择。

芦可替尼助力cGVHD患者实现持续缓解： 对于cGVHD患者而言，用药时的持续缓解至关重要。REACH3研究显示，在芦可替尼治疗组， 68.5%的患者缓解持续时间（DOR）达12个月，高于BAT组（68.5% vs. 40.3% ） ⁶ 。3年随访发现，相比于BAT治疗， 芦可替尼治疗的cGVHD患者维持3年DOR的比例更高（59.6% vs. 26.7% ） ⁸ 。本案例中，该患者诊断为关节筋膜cGVHD后，即开始接受芦可替尼治疗，治疗后患者关节筋膜排异症状得以明显改善，同时，在患者接受芦可替尼治疗期间，患者多次自行停药，但重新启用芦可替尼治疗后，患者关节筋膜排异症状依然可以得到持续改善，另外，患者接受芦可替尼5mg剂量维持治疗已达1年，在维持治疗期间，患者生活质量也得到明显改善，表明 芦可替尼可带来持续临床获益。
自行减量/停药影响治疗效果，芦可替尼纳入国家医保有助于提高患者依从性： 良好的依从性对保证治疗效果、改善疾病的预后有着举足轻重的作用。本案例中，患者在治疗期间多次自行减量/中断芦可替尼治疗，导致关节筋膜cGVHD病情加重，甚至新增皮肤排异症状， cGVHD患者应提高依从性，避免自行减量/停药。 经济问题是导致患者依从性差的重要因素，近日， 芦可替尼被列入2024年国家医保目录，这为提高药物可及性和患者依从性、改善患者生存和生活质量创造了条件。

作为一种选择性Janus激酶（JAK）1/2小分子抑制剂，芦可替尼为cGVHD患者带来治疗新希望。本案例中，芦可替尼改善了cGVHD患者关节筋膜排异症状，为患者带来持续临床获益。希望随着临床实践的不断积累和临床研究的持续探索，cGVHD患者的生活质量可得到更大改善，从而回归正常生活。

青年说丨芦可替尼助力缓解关节筋膜排异症状，带来持续临床获益

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