强化ACS患者中β受体阻滞剂应用概念与规范化管理

ACS具有较高的致死率和致残率，急性起病，既要关注急性期处理，更要注重长期管理。以β受体阻滞剂为例，对于无禁忌证的ACS患者，主张在入院早期就开始应用，尽量在24小时内启动，达到阻断交感神经的过度兴奋、改善心肌缺血、降低猝死风险、减少和预防心力衰竭的目的，而且要在后续治疗过程中迅速调整至190 mg/d靶剂量或最大耐受量。患者出院后，尽管心肌梗死过程已经停止，但其后心肌细胞的凋亡、组织的重构还在进行，因此出院后继续药物治疗，并根据患者心率、血压等状态进行动态调整，以期达到长期、最大化的治疗效果。

在ACS的全程管理中，当前已经有指南、临床路径等可以参照与执行，但目前在落实规范化与标准化的过程中仍有许多工作要做。首先要加强对医师的培训，能够让医师真正地细化到合理运用每一种治疗措施；其次在患者出院时，要为其制定详细的治疗计划，让患者整体了解治疗方案，保证依从性；最后通过制定临床路径，保证患者在随访过程中，即使面对不同的医院、不同的医师，都能得到同样规范化、标准化的治疗。通过上述管理，才能从全程提高ACS的救治水平。

目前对于ACS的管理，最需要强调的是规范。对于ACS患者，不论是进行PCI还是保守药物治疗的患者，如果管理不够规范，会对未来的生活质量以及生存率造成影响。尤其在出院后的管理中，如何加强患者管理，提高依从性，让患者能够坚持治疗，降低心血管不良事件的发生，是当前需要解决的重点。从慢病管理角度而言，深圳在管理方面有许多值得推广的地方。深圳现在针对基层社区医师进行教育培训，把ACS患者管理、高血压患者管理、糖尿病患者管理等进行量化，每一位医师负责社区内一定数量的患者。这种方式管理患者时更为系统，对社区医师的要求较高，患者的依从性也会更强。

在ACS的管理中，药物治疗是不可或缺的一部分，但当前仍然存在一定的问题。以β受体阻滞剂为例，β受体阻滞剂在ACS中的应用以早期、长期、足量为基本原则。但临床中使用时间及剂量存在不同程度的欠缺，主要集中在对“足量”概念的掌握。对于无禁忌证的ACS患者，β受体阻滞剂的足量可以从两方面来理解。一个是靶剂量，即在临床试验中证实、指南推荐的190 mg/d；另一个则是最大耐受量，临床中存在个体差异，部分患者不一定能达到靶剂量，应该将β受体阻滞剂应用至患者能耐受的最大剂量，一般以55～60次／分静息心率作为观察窗口。

对于ACS患者，在全程管理中规范化的药物应用十分必要。根据各类调查研究，β受体阻滞剂作为基础药物之一，我国ACS患者β受体阻滞剂的使用明显不足，与国外的使用和指南推荐存在很大差距。根据流行病学调查资料显示，心率增快是导致冠心病患者心血管事件增加的独立危险因素。荟萃分析显示β受体阻滞剂可减少冠心病患者的死亡风险和心血管事件发生率，β受体阻滞剂可减少心肌耗氧，改善心肌缺血和心律失常症状，降低心肌收缩力而减轻心肌重构，延长舒张期而改善血流灌注，减少心血管事件。对于冠心病特别是ACS患者，在没有禁忌证的情况下，应尽早（24小时内）使用β受体阻滞剂，并根据心率、血压及时调整其用量，以尽快达到一个稳定的靶剂量，并长期维持治疗。

患者在出院后的随访同样不容忽视，在患者出院后建议在家自测血压、心率等便于调整β受体阻滞剂的用量，尽量通过3个月到半年使其达到最理想的耐受剂量。目前β受体阻滞剂的应用剂量存在因人而异的个体差异，无论是冠心病、ACS还是心衰患者，在应用过程中心率的改变常常是指导用药的一个主要依据。β受体阻滞剂应用剂量不足，就不能有效地控制症状和改善预后。