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作者：萧剑 来源：《英大金融》杂志
“我们这几年的改革仅仅是在基层，占总体医疗服务不到20%。在创收趋利的大环境下，基层那点小芝麻虽然洗白了，可西瓜还在吃着膨胀剂拼命生长。”4月26日，在北大朗润园举办的“中国经济观察”论坛上，北大国发院教授李玲回应了许多人的失落。十年相与，缘分匪浅。也正是在2003年，李玲抛弃马里兰大学终身教职的金饭碗，成为新医改坚定的研究者与推动者。医改十年，且争议且前行。作为政府主导医改模式的坚定支持者，李玲主张医疗卫生的定位是公益事业，“稍微有点良心的人，都不应该把医疗作为一个赚钱的行业”。援引英国、日本等国际主流医疗体系模式，李玲直言由于国内经济界“唯市场派”的影响，中国医改闹过不少国际笑话。截至目前，这种笑话仍在继续，将民间资本引入公立医院改革即是一例。“如果说吸引民营资本扩大供给，就去办医院好了，倒腾现有医院干什么？民营资本也不是傻子，没有一家愿意自己办医院，都是想去牟利的。把公立医院这最后一块蛋糕分了，能解决老百姓看病的问题吗？”即使民营资本自愿创办医院，医疗卫生资源也应严格规划。“过度更可怕，在卫生经济上叫供给诱导需求，有多少医生就会有多少病人，小病可以大治，没病可以整出病来。”在李玲看来，从安徽和三明模式的成功尝试出发，新一轮医改必须强调综合治理，重建包含一系列政策的新制度。在此意义上，医改为未来总体改革探路，关乎千载难逢的中国机遇能否把握。事实上，李玲的认识与视野也伴随着她的研究对象不断推进，社会治理与民主探索亦成为题中之义。“我到美国参加学术会议，同行都批我右，现在像我这种人变成左的了，可见我们中国人实在是右到极端了。”“‘非典’的发生，可能也是个必然，我们的医疗卫生体系到了非改不可的地步。”李玲做了一组数据对比。1978年时，医疗卫生的定位是福利事业，个人支付不到20%，政府支付三分之一，社会支付剩余部分。到2000年，个人支付超过60%，政府与社会支付双双下降，其中政府支付仅为15%。中国的医疗公平排在全球倒数第四，从当年好的榜样一下子变成坏的榜样。在确定如何改革之前，李玲认为应该首先弄清现代医疗的问题。作为工业革命之后现代文明的产物，以西医为主的现代医疗突飞猛进，可弊端亦不断滋生，忽略生命的整体性与自愈能力，“完全靠外部的力量，靠仪器、靠设备、靠药物，靠手术”。造成医疗费用越来越贵，到达经济难以支撑的程度。“美国是最典型的例子，人均年医疗费用高达近9000美元，18.5%的GDP投入到医疗领域，1/3的人因为看病破产。奥巴马为什么要推动医改？不改，人力成本太高，企业没有竞争力，国家失去竞争力。”在美国看病为什么这么贵？在李玲看来，恰恰因为美国比较多地利用市场机制，各种新药、新仪器、新设备、新的检查不停刺激，而且大量费用发生在生命最后阶段，完全没有效率。医疗卫生体系的设计，应该更好地遏制现代医学所谓高精尖的肆意膨胀，要能够承担得起，要加强人口健康的宏观治理。公益体系与市场体系，前者效率差一点，可后者费用太高，“最后要把国家搞垮”。医疗最大的特殊性在于，“你的医疗，医生做主”。关键在于给予医生什么样的激励，与市场化激励不同，“在公立医疗体系中，给医生的激励就是让他怎样以最少的钱给老百姓看好病”。与许多同行看法一致，李玲认为，公立医疗体系的选择实属“两害相权取其轻”。李玲经常拿英国举例。作为老牌市场经济国家，英国采用去市场化的公立医疗体系，人均费用只有美国1/3，人均预期寿命却比美国高得多。英国人以此为傲，还特意在2012年伦敦奥运会上向全球展示。日本则立法禁止盈利性的医疗机构，人均预期寿命世界领先。李玲认为，不能单纯将微观效率作为判断医疗体系的评判标准。现在所讲效率多指医疗机构的微观效率，更应关注宏观效率，即一国如何用较少的钱，保障老百姓的健康。国内一些“唯市场派”经济学家不了解卫生经济的特性，将医疗类比餐饮业，闹出不少笑话。2007年，全球医改专家汇聚北京，评审中国医改方案。听完上半场一些中国经济学家的“市场论”后，外国专家们坐不住了。在休息期间，他们自动站到一起，讨论完后，找到当时的医改领导小组组长马凯，“下半场开始可否给我们10分钟，我们有几点共识跟大家分享”。基本的共识是，医疗是市场严重失灵领域，不能靠市场机制来解决；医疗保险也是市场严重失灵领域，靠商业保险从来解决不了全民覆盖的问题；药品是商品，不是普通商品，没有一个国家靠市场来解决药品的问题，必须严格监管……。“好比一记耳光，可打完了仍继续讲”，李玲有些无奈，一些大谈医改的专家连最基本的卫生经济学的文章都没有读过。让她欣慰的是，2009年4月6日正式出台的医改方案，最终确定政府主导的模式，明确了医疗卫生的公益属性。李玲并非反对医疗体系中的市场因素，在她看来，应该首先保障医疗领域的国家队，解决多数人的看病问题。事实上，国内医疗领域一直对市场放开，私立医疗机构的数量已超过公立医院。“世行的专家来中国考察一个多月后，得出的结论是，中国根本没有真正意义上的公立医院，一家都没有。”正因为在中国全是盈利性的医院，医患关系才变得如此紧张。新一轮轮改革的重点在公立医院，可改革的方向并不是将它们卖给民间资本。如果这样，在李玲看来，可能会带来中国式的次贷危机，需要引导的应该是那些真正做慈善的民营资本。“宿迁模式已经证明是失败的。当年宿迁市政府将当地最好的人民医院以7000万元卖掉，现在却要花近20亿元重办公立医院，一进一出多大成本？”2009年出台的医改方案，是唯一做过顶层设计的改革，由16个相关部委共同签发。只是，这一方案的可操作性并不强，只是定了目标、原则和方向。李玲和她的同行们曾开玩笑，中国医改是“特奥会”，一群脑子不好的人在开特奥会，发令枪一响，四下乱跑，参与但不负责任。在李玲看来，从基层医疗着手的安徽模式，破除了“以药养医”的旧制度，创立了一套包括政府办医制度、人事制度、分配制度、药品招标采购制度、财政投入制度的新制度，是综合改革，也是宏观治理，“像扳道岔一样，从旧制度扳到新制度”。这套制度中最为核心的是，明确政府办医机制。不仅解决事业编制与财政投入，还要定标准，定规矩，做好医疗卫生资源规划。其次是人事制度，改变过去“大锅饭”的人事制度，实行竞争性人事制度，定编定岗不定人，和医生签订合约，干得好才能续约。分配制度则设立了一套选出好医生的综合考评体系，优劳优得，看他是不是为老百姓提供服务，是不是有比较好的医术，是不是有比较高尚的医德。过去的药品招标采购其实是假招标，“一种药有几百家中标，只招一个虚价，而不给量的保障，这些厂家只得跑到医院、医生那公关。”安徽采用“双信封”模式，第一个信封实行综合打分，先把质量不好的药品筛掉，第二个信封则选择低价药品。“一种药只招一家，以市场换量，你还去搞什么公关？”这样就把药品流通领域虚的成分挤掉了。财政投入机制，通过一套复杂的激励机制，建立了一套“好医院”的标准。“相当于设置了一个方盒子，在政府设定的框架里，既要给医院积极性，也不能让它瞎积极。”由于实施效果良好，安徽模式很快引起高层注意，在2011年被推向全国。推广的效果也非常好，“根据2012年做的一个全国农村的评估，85%以上的农民都满意”。面对运行中的问题与质疑，李玲认为，评判一项改革，主要看大方向对不对，不是看枝节，一个制度的建立、巩固和完善，需要相当长的时间。三明模式是针对县级以上公立医院的改革，同样是一整套宏观治理。改革的亮点集中于药品零差率、三保统一、院长医师年薪制。所谓“三保统一”，即全市实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险三类经办机构的合一。改革一年后，三明市财政负担并未加重，省出了7亿多元的医药费，医患冲突大大缓解，“病人给医生送土特产，送锦旗”。在李玲看来，政府应该为老百姓的医疗兜底，事实证明也不难。在三明那样要啥没啥的穷地方，人均只要花1000元钱，就解决了老百姓看病的问题。李玲有个信念，在与美国未来的竞争中，中国最大的优势在医疗卫生。目前，奥巴马的医改已基本偃旗息鼓，趋利机制依然存在，在老龄化的夹击下，医疗将拖垮美国。与之相比，中国曾创立好的体系，而且这套体系的根基还在。“现在全世界都病了，治疗世界病需要中医的方法，中医背后中国文化的特点就是全面系统综合。”李玲认为，应该综合配合，传播养生文化与健康生活方式。除了2009年医改方案所设计的，在中央台开设健康频道，为什么不在微信开设健康教育的公共平台？一次会上，李玲还批评了卫计委的领导，“习主席出去吃包子，你们为什么不派营养师去提建议？让他吃5个肉包子，还吃一碗炒肝，现在还变成习套餐，全是高脂肪，多不健康啊！”李玲认为，中国最大的希望，在于大一统的社会制度+互联网+中国文化，如果能对三者集成创新，将带来最大的制度创新。包含医改在内的社会保障制度改革，是未来改革的重要抓手。以户籍制度改革为例，李玲认为，户籍制度本身不是问题，问题在于背后所涉及的医疗、教育、养老等保障制度。未来随着改革，统筹层面越来越高，全国都一样了，户籍又有什么关系？一旦这样，中国社会支离破碎、一盘散沙的现状将得以改变，人心得以凝聚，社会得以重建。“十年前，当小布什将目标对准中国的时候，一场911，给中国解套。去年奥巴马宣布重回亚洲，又将所有目标对准中国，现在来场乌克兰危机，再次给中国解套。”“凡是西方的都是对的，凡是市场的都是对的，已经变成新‘两个凡是’了。”如果在上世纪80年代，中国需要一场市场的启蒙，现在则需要另一场新的启蒙。一位中国派的再认识3月26日，在省部级干部医改座谈会上，国务院副总理刘延东表示要将县级公立医院的改革试点扩大到1000个。在李玲看来，试点成功的关键在于，改革的主导者应为地方政府，而不应是医院。对新一轮改革，李玲仍存忧虑。医改是综合改革，需要一个总的指挥部负责统筹。过去两年，“就是在折腾民营资本，把医改办这个指挥部给灭了，弄到了卫计委”，好消息是，指挥部又快回来了，但“折腾了一大圈，这是什么代价？”“把深化医改领导小组与习主席担任组长的全面深化改革小组挂钩，那样才能真正理顺关系。如果那样，医改小菜一碟。”作为一名受理想主义教育长大的60后，李玲的许多选择并非从个人最优出发，而是从国家需要与社会最优所做的选择。但回过头看，她认为这种选择事实上帮她实现了个人最优选择。上大学前，李玲是个文学青年。1978年高考的时候，国家号召有志青年“科技救国”，于是她学了物理。9年物理学习，为她奠定认知世界的全新能力。后来发现国家最缺的是经济管理人才，她转学经济，又从宏观经济转到卫生经济，恰好赶上中国新一轮医改。去国16年，2003年，李玲决定回国时，最难抉择的却是14岁女儿的适应能力。对她那一代人来说，“还是跟受的教育有关系，无论学物理学经济，包括出国留学，一个理念就是希望能为中国做一些事”。而对美国出生长大的孩子，为她做选择很难。幸运的是她女儿回国不仅很快适应国内学习，而且和中国共成长，她从国内考上哈佛大学，本科和研究生毕业后就回国，现已在国内工作近两年了。回国10年，李玲笑称确实挺受折磨，折旧很快，可成就感很强。一方面尽了最大能力推动社会发展，另一方面，由于长期在基层调研，李玲觉得自己的认知能力已经超越医改，对世界、社会的认知都达到了一个新的高度。这种认识上的升华体现为对中国、西方和经济学的再认识。中国三十年的发展奇迹，无法单纯用市场解释。中国的工业化是一种集成创新，靠着丰富的人力资本，一代人受了两代人的苦。对中国“泛市场化”的现状，应跳出三十年来不断的洗脑，从历史、国际和现实的维度真正客观公正地认识历史，认识世界，认识当今中国。在李玲看来，西方式民主正经历着自身的危机。民主虽然是必由之路，但对素来缺乏民主基因的中国人，可以探索出一条新路：“选事”的协商民主。未来中国治理体系的目标是，有为的政府，有效的市场，有机的社会三者之间的有机融合。在李玲眼里，西方经济学日渐变成象牙塔里的数学游戏，对现实的指导意义很弱，堪称“庸俗经济学”。中国的实践已走在理论前面，亟需形成本土的经济学派。“我们应该摒弃那种左、右意识形态之争，以长远发展为重，抓住中华民族的天赐良机，否则将是历史的罪人”，这大概是这位中国派的最大心声。
