提高桡动脉穿刺置管成功率，这些细节你注意了吗？

说起桡动脉穿刺，我们麻醉医生真的太熟知了，以至于每一位工作几年的麻醉医生都能讲出一些关于桡动脉穿刺的心得、体会。而近一段时间，公众号中关于桡动脉穿刺的文章也刊发了几篇，质量高、很详细。本文就不再对桡动脉穿刺适应症、并发症等等进行赘述，仅就如何提高桡动脉穿刺、置管成功率抛砖引玉，分享一下自己的心得。

穿刺前如何准备更好？

动脉穿刺前我们都需要进行准备，比如加压袋、肝素盐水、换能器、消毒棉签、局麻药、动脉穿刺针、固定穿刺针的胶布，这些准备是动脉穿刺过程中必须的物品。然而，还值得提及的一件物品是动脉穿刺过程中可缺、易被操作者忽略的一个东西——腕垫，尤其对于初学者或是自命不凡、火急火燎的操作者。腕垫最主要的作用就是将患者的桡动脉尽可能的处于绷直状态，这样才有利于你穿刺置管。如果没有腕垫还能不能操作成功呢，很多时候也能，但是成功率肯定没有使用腕垫的穿刺置管成功率高。而关于腕垫很多科里没有备怎么办？不但科室没有备，整个医院可能也不会找到这么一个器材，这个完全可以自己使用医用绷带或塑料泡沫制作一个，如果懒的制作，直接使用盐水袋当腕垫也可以！

穿刺前准备，除了物品还需要患者手臂方位进行准备，桡动脉穿刺前不仅要将患者置于仰卧位，还应将穿刺手臂外展，外展主要是为了操作者穿刺时体位舒适，至于手臂外展的角度，应以不给患者造成不适为前提，穿刺时体位舒适就好，一般不超过90°。对于很多初学者或是自命不凡，火急火燎的操作者，穿刺、置管失败就失败在少安了一个托手板，把患者手臂外展出来，要明白磨刀不误砍柴工！

定位即如何摸的更“准”？

一次成功的动脉穿刺置管，其前提离不开穿刺时的一个“准”字，有些讲解动脉穿刺的文章还会应用“靶心”形象的把动脉穿刺比作打靶，用打靶环数体现动脉穿刺的“准”字，所以我们提高动脉穿刺成功率的最佳情形就是摸准动脉，在动脉的正上方下针。

但要想做到这个“准”字，除了和我们麻醉医生的手技有关，还和患者自身情况有关，如果你穿刺的每一位患者都是骨瘦如柴，动脉饱胀，甚至可直视下看到其搏动，那提前恭喜你穿刺操作成功。但是我们知道这种情况的患者是可遇不可求的，所以我们还是需要通过勤学苦练来提高手技。对于如何摸准动脉，有的人会告诉你多摸多练，有的人会告诉你在动脉走形方向用记号笔标记，还有的人会告诉你将指尖立起来减少手指与动脉的接触面积。要我说啊——这些想法与方法在我修炼动脉穿刺努力摸“准”的过程中都呈现过，但感觉效果并不理想，直到有一天在恩师的启发下，我发现：之前我在动脉穿刺定位时完全忽略了一个天然的解剖标记物而是仅仅依靠自己“硬摸”，其实桡动脉在第二腕横纹处是紧靠桡侧腕屈肌腱的，而我之前完全靠“硬摸”定位的绝大多数失败的动脉穿刺进针点都有点偏外了。

所以当你还摸不准桡动脉的时候，就请在第二腕横纹与桡侧腕屈肌腱交界处略偏外试摸、进针，一定会有惊喜的。当然有人可能对桡侧腕屈肌腱这个解剖名词不太熟悉，当你握拳屈腕时会出现三根“筋头”，左手的最左边、右手的最右边那根“筋头”就是桡侧腕屈肌腱。

拔不拔针芯？

动脉穿刺针如下图所示，由针芯和套管组成，针芯主要起引导和支撑作用而套管是真正置入桡动脉测压的。我们都知道，在桡动脉穿刺过程中，首先定位桡动脉，然后穿刺，当针芯的尾部有回血后，我们再压低、推进、置管，但在看到针芯尾部回血后置管前，我们用不用拔出针芯看一眼套管是否回血，然后再决定置管呢？在这个问题上，大家的意见和操作是不一致的，相信很多年轻麻醉医生都没有拔出针芯看一眼套管回血再置管的习惯，我初学桡动脉穿刺的时候也是看到针芯回血后就直接置管，原因也很简单：一是不拔针芯可能置管也会成功，二是担心拔出针芯喷血，三是针芯再插回去的话反而穿透桡动脉，导致置管失败。

再后来在科里老师的指导与启发下，我对上面的问题彻底改观了，也就是在看到针芯尾部回血后置管前，一定要拔出针芯，看一眼套管回血，然后再决定置管。因为你看不到套管回血就无法判断套管是否在血管内，当你贸贸然置管时只会给患者造成更大的创伤（软组织瘘道），而且给自己的再次穿刺置管增加难度（由于针芯已穿破动脉而没有及时压迫造成局部血肿）。所以只有我们拔出针芯亲眼看到套管回血，这样置管才会置入血管而非血管周围软组织。而至于很多麻醉医生桡动脉穿刺时，不拔针芯置管也成功了，那我们还有必要多此一举拔出针芯看套管回血吗？仁者见仁，智者见智，我认为是有必要的，只要看不到套管回血谁都不知道套管在不在血管里，贸贸然置管就有置入血管周围软组织的风险。

那么，当我们拔出针芯看套管回血的时候就会遇到上述喷血、插回去的针芯穿透桡动脉等问题，该怎么解决呢？其实，这些问题也很好解决，当你拔针芯时不要全部拔出，退到套管外口处，当看到套管回血后立刻插入针芯，一滴血都不会喷出来；而至于插回的针芯穿透桡动脉的问题，大家请看下图，针芯其实要比套管长，所以当你看到套管回血再次插回针芯时就别全部插入，因为此时的针芯只起到支撑作用，具体针芯回插长度呢，只要不超出套管内口就行，这个大家可以闲时使用桡动脉穿刺针稍作比对记住针芯置入长度，实战操作即可，而这两项技能稍做练习都可得心应手。

“进退维谷”时如何选择？

上面，我们介绍了看到针芯尾部回血后，置管前一定要拔出针芯看看套管有没有回血，那么当你拔出针芯一刹那就一定会有两种可能：一是有套管回血，二是套管无回血。那万一真遇到针芯尾部有回血而退出针芯后套管无回血，该怎么办？你是直接缓慢后退套管呢，还是置入针芯再推进些许然后缓慢后退套管期待回血，我把它称作“进退维谷”！

当我们真遇到这样的情况时，我建议置入针芯再推进些许然后缓慢后退套管，因为针芯尾部回血说明我们针芯已穿破桡动脉，而套管无回血，说明套管可能还没穿破桡动脉血管壁，也有可能跟着针芯已经穿透了桡动脉，两种可能都有。我们贸贸然直接缓慢后退套管，如果遇上套管可能还没穿破桡动脉血管壁这种情况，那就肯定看不到回血还会桡动脉刺破处鼓包，所以为了确保套管缓慢后退时一定遇到回血，我建议在这种进退维谷的情况下选择推进，保证套管已穿破血管壁。

带注射器置管前该如何选择？

在桡动脉穿刺置管过程中，很多麻醉医生喜欢用“穿透法”，就是直接穿透桡动脉然后缓慢退套管，见回血后再置管，而且还喜欢带着注射器，边退套管边回抽。至于带着注射器退套管的利弊暂不分析，与个人习惯有关。但当注射器回抽见到回血置管的刹那，有个细节值得注意，就是当你注射器回抽见到回血的时候，你是直接置管还是注射器稍微回推一点血再置管？

可能很多人在实际操作中都选择了直接置管，但是你想想，当你注射器负压回抽见血的时候正是桡动脉最扁的时候，此时你选择置管怎能容易置入？但当你注射器略回推些血时，桡动脉处于饱满、充盈状态，那置管成功率就相对而言高了不少！

上述即本人在桡动脉穿刺置管修炼过程中的一些心得体会，算是抛砖引玉。最后，借此机会衷心地感谢学习桡动脉穿刺置管过程中对我启发、指导较多的中国医科大学附属第一医院麻醉科的各位老师：恩师王俊教授、刘钢教授、田阿勇副教授、谭文斐教授、艾春雨副教授、包娜仁老师等。

文中图片源于网络。

作者：孙树俊  中国医科大学附属第一医院麻醉科研究生

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