王东进：公正评估 助力医保 久久为功——十年医保评估的回顾与感悟（上）

┃ 来源：中国医疗保险

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2007年，国务院城镇居民医保试点领导小组决定成立评估专家组，对居民医保试点进行评估，至今已经十周年了。我有幸被领导指定为评估专家组长参与评估工作，与由中央八个部门推荐的数十位专家（后来只有其中的一部分，又增加了一些其他专家）携手走过了十年医保评估的历程，见证了十年来我国医保制度改革和事业发展的艰辛与辉煌。

在这十年的评估工作中，面对医保改革遇到的陈旧观念的束缚、既得利益的藩篱、体制性障碍、机制性矛盾和政策性问题，我和专家组的同志们一样有过若干思考，也有过诸多感悟。

通过连续十年广泛深入的调研评估工作及其每个年度的“评估报告”，既与地方交换看法，又向决策机关如实反映情况和提出建议，在助推医保改革发展上尽一份绵薄之力，倍感欣慰。能够在评估中检验政策、总结经验、发现问题、探索规律，为推进医保工作、完善政策体系理性地提对策建议，更觉受益匪浅、收获良多。

值此医保评估开展十周年之际，总觉得应该写一点文字，好让这漫长的、然而又是转瞬即逝的峥嵘岁月，在心中能留下一点记忆，在医保发展的征程中也能留下一丝痕迹。十年的思考与体悟，凝结成带有温度的八个字：公正评估，久久为功。

评估，《辞海》里定义，就是估量与评价。多用于对某项工作的检查。

政策评估，则是指评估主体依据一定的评价标准，通过相关的评估程序，考察公共政策过程的各个阶段和环节，对政策产出和政策影响进行检测和评价，以判断政策结果与实现政策目标的程度的活动。

医保评估，在我国还是在一个新的领域开展评估，是一个新生事物。我们开展的医保评估，大体分为三个阶段：一是城镇居民基本医疗保险制度试点阶段的评估；二是这项制度全面实施阶段的评估；三是全面深化医保制度改革阶段的评估。

在城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）试点阶段，主要是检验制度的基本架构和主要政策是否科学合理可行，还有什么缺陷，试点中存在什么问题，是否可以普遍实施以及普遍实施中应注意把握的原则、要旨、重点和工作方法等。

在居民医保全面实施阶段，主要是检验（制度的基本架构和主要政策虽然在试点的局部是可行的）在全面实施的全局是否可行，全面实施过程中有什么倾向性、普遍性、规律性的经验和问题，如何进一步完善政策体系等。

在全面深化医保改革阶段，主要是检验对体制性障碍、机制性缺陷、结构性矛盾、政策性问题等深层矛盾，认识得怎样、解决得如何，居民医保与职工医保等相关保障制度之间的关系是否协调，全民医保制度与医疗卫生制度等诸多体制机制改革是否协调配套，全民医保制度是否与经济发展水平相适应，是否符合社会保险基本原则和客观规律，体制、机制、政策是否健全完善，运行管理、保障服务是否高效便捷，能否实现公平公正、有效保障和可持续发展。

随着形势的发展，评估的广度和深度也有了相应的跟进，诸如医保制度改革如何适应“健康中国”的新要求，如何探索长期照护保险，完善社会保障制度的有机体系，等等。

评估的意义，就在于它是检验政策绩效的基本手段；是调整、修正、延续和终止政策的重要依据；有利于政策资源的优化配置；是制定、实施一项新的政策的必要前提；是政策过程（决策）科学化、民主化的重要途径。所以，在国家治理日益现代化、决策过程注重民主化、科学化的当今社会，评估，尤其是对公共政策的评估，对制度安排和制度建设的评估，越来越受到垂青和重视。2007年国务院决定进行城镇居民医保试点的同时，便成立评估专家组对试点工作开展评估。这是高层决策者极富睿智和远见的抉择。

评估的方式方法，并无定制。评估的对象和目的不同，方法也有所不同，关键在于适用与管用。传统的评估方法主要有：前后对比法、对象评定法、专家判断法（包括头脑风暴法、德尔菲法），等等。

医保评估专家组采取的评估方式方法主要有：一是深入实际调查研究，听取地方领导机关和实际工作部门的同志和基层群众的意见，并坦诚地与他们交换意见和看法。二是查阅相关文件、资料、综合分析相关数据（特别是基础数据、重要数据、大数据）。三是对评估中遇到的重点、难点或带有倾向性的问题，召开专题研讨会和专家座谈会，等等。

实践证明，这样的评估方法，能直接听到基层干部和群众呼声，能亲自目睹医保制度运行和政策实施真实状况，能获得大量第一手资料。被地方的同志称为，是最“接地气”的评估，是给医保改革发展助力发声、增加正能量的评估。

国务院居民医保试点领导小组在评估专家组成立时就明确，由中国医疗保险研究会负责专家组开展评估的组织、联络、沟通和协调等工作。

中国医疗保险研究会甫一成立就承担如此重大的任务，这既是国务院领导对中国医疗保险研究会的重视和信任，又深感重任在肩，“压力山大”。清人林则徐有副名联：“苟利国家生死以，岂因祸福避趋之”。当时研究会就把这项任务当成对这个成立不久的社会团体综合能力的历练、检验和考验。

为了履行好职责，不辜负领导的重托和医保系统同志们的期望，研究会秘书处把为专家组开展医保评估做好组织、联络、沟通和协调，作为一项重点工作列入日程，牢牢抓在手上。一抓就是十年。十年不松手，十年不懈怠，年年有创新，年年有精进。

一是明确评估原则。评估专家组将客观、公正、全面、准确“八字诀”作为开展医保评估的基本原则，并一以贯之地坚守和践行。

客观，就是从存在的事实出发，不预设目标，不搞“先入为主”，不带框框。

公正，就是评判政策实施的绩效和工作开展的好坏，一定要出以公心，公道正派，不偏不倚，大道中行。

全面，就是调查研究要注意广泛性、全面性，要注意听取各方面的意见，尽可能反映事物的全貌，防止偏听偏信、以偏概全，只见树木不见森林，或挂一漏万。

准确，就是要力求做到事实清楚、数据准确、表达得当，摒弃“可能、也许、大概、差不多”一类模棱两可、含糊其辞的陋习。

二是统一思想认识。医保评估是专家组的集体行为，而专家组的34名成员，是由中央8个部门各自推荐、经国务院主管领导认可的。虽然这些专家都有一定的专业特长和学术造诣，但并非每个专家都深谙医保之道，城镇居民医保又是一个刚刚开始试点的新生事物。在这种背景下，统一思想认识，就显得非常必要、非常重要。尤其是将评估所要遵循的原则变为专家组的集体意志，才能在评估工作得到贯彻和践行。

于是，在评估工作正式启动之前，先召开专家组全体成员参加的会议，让大家深刻认识成立评估专家组、开展全程跟踪评估的目的意义，了解把握评估工作的指导原则、具体方法和要求等。专家组的同志一致表示，要珍惜这个难得的机会，以积极的态度、科学的精神和务实的作风做好医保评估工作，决不辜负国务院领导和居民医保领导小组各成员单位的信任和重托，也决不让全国医保系统的同志，特别是地方、一线工作的同志们失望。

三是确定重点，制定方案。居民医保试点涉及多个领域、多个部门，既有思想认识、对试点政策（主要是国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发〔2007〕20号文））的理解，又涉及地方政府对试点的组织实施和工作推进等等，内容很多、情况复杂，而且是一个不断演进的动态过程。

评估工作既要把握全局、适时跟进，又要抓住重点、渐次进行。这也是先哲所教诲的，没有重点就没有政策，要善于抓住主要矛盾。评估专家组在分析试点工作进展情况的基础上，每年年初都制定一个全年的评估工作方案和评估重点，并报人社部办公厅备案。

四是协调沟通、做好准备。由医保评估专家组（通常称为“第三方”）对居民医保试点进行评估，在我国医保改革和制度建设中尚属首次，为了让地方相关部门了解意图，积极配合，就要抓好协调沟通，上下共同努力，围绕评估的重点，做好参与评估座谈的单位、部门和相关材料的准备。

每次评估调研之前（一般提前半月或20天）人社部办公厅都要根据“评估方案”，将评估的重点、安排和要求，函告所去的省（市、区）的人社部门，请他们帮助组织安排，事先做好相关材料准备等工作。评估调研不搞“临时动意”或“突然袭击”，让地方处于没有任何准备、茫然不知、仓促应付的被动状态。

五是注重发挥团队作用。医保评估是专家组的集体行动，不是个体行为。要求评估专家的参与，既要有广泛性，又要防止“大轰大嗡”式的做法，给地方造成麻烦和负担。专家组采取轮流参与，每次6-7位专家参加为宜。

为了评估专家们多了解情况、多思考问题、多发表意见，主要采取了三种方式：

第一，每次评估调研都安排有一个“互动环节”，每次参加评估调研的专家，在听了地方同志介绍情况或看了他们提供的材料后，如果有不清楚、不明确的地方都要提出来，有什么看法和建议都要讲出来，与地方的同志一起讨论切磋，把评估调研当成相互了解、相互交流、相互启发、相互促进的过程。

第二，请专家组的成员参加相关专题研讨会，发表他们的见解、主张和建议。

第三，请参加当年评估调研的专家组成员谈收获、谈体会、谈看法，讨论起草年度评估报告，尽量把报告写得反映情况（成绩、问题）清楚、评鉴符合实际，建议恰当可行，行文表述得体，基本能反映专家组的主体认识和看法。

总之，在整个评估活动过程，较好地体现了集思广益、集体智慧和通力合作的团队精神。

六是组织保证，责任明确。评估工作既然是由各方面专家参加的团队行动，就有一个如何组织的问题，没有高度负责、精心细密的组织作保证，评估就不可能有条不紊地开展。评估专家组一成立，就把组织、沟通、协调、服务等工作交给中国医疗保险研究会秘书处。秘书处又确定部门和专人负责。

十年来，他们以高度负责的精神，默默无闻地扎实工作、精心组织、沟通协调和热情服务，保证了专家组评估活动的有序开展。

十年来，医保评估专家组主要开展了这样几个方面的工作：

一是集体评估调研。这是深入实际、深入基层、“接地气聚人气”的重要渠道和方式，也是十年医保评估的基本方法和主要特征。十年来，每年都要组织专家组部分成员到10个左右的省（市、区）进行评估调研。

评估调研方式大体是：听取省（市、区）相关部门的情况介绍；与省直相关部门、单位和4-5个市（区、县）政府、市直部门的20多位负责同志和一线工作人员进行座谈；深入到街道、社区、医保经办机构、定点医疗机构，直接听取基层工作人员、参保人员代表的反映和意见；查阅相关资料等。

十年来，先后组织专家组成员417人次，就48个重点问题，100次到各省（市、区）评估调研；共与386个市（县、区）和基层（社区、乡镇）居民代表座谈。

二是开展入户调查和部门调查。在居民医保试点阶段，为了比较确切地了解政策实施情况和群众的认可程度，为国务院决策（这项制度能否普遍推行、何时推开、如何普遍实施等）提供既有定性分析又有定量分析的依据和数据。

每年要开展入户调查（12000户左右）、部门调查（79个城市）和深度访谈等活动。为检验政策的实施效果、进一步完善政策体系、制度的全面实施，获得了大量可靠的第一手材料。

三是召开专题研讨会。根据医保进展的形势，按照每年评估方案确定的重点和在评估调研中了解到的重点、难点或关涉全局性、带有倾向性的问题，采取召开专题研讨会的方式，邀请部分专家组成员、高等院校、科研机构和实际工作部门的同志参与，汇聚众智、共同研讨，力求从理论与实践的结合上，把问题研究透彻，达到提升整体评估质量和水平的目的。

十年来，先后召开了不同类型的专题研讨会40次；同时，还完成了77项研究课题。

四是撰写提交评估报告。每年在评估调研、专题研讨、资料查阅等工作告一段落以后，组织专家组成员参与本年度的评估报告的起草、讨论和审定。十年来，先后向人社部、（并经过部领导转呈）国务院领导和医改领导小组成员单位提交了10个《医疗保险评估报告》。

在评估报告中，既有对医保制度建设的进展情况、主要成绩、存在问题（特别是在调研过程中了解到地方同志所反映的一些带全局性、普遍性、倾向性的问题）和专家组的总体评价，又有针对存在问题和今后医保的发展所提的建议。诸如普遍实施城镇居民基本医疗保险制度，所有居民都应依法参保，理顺医疗保险管理体制，整合城乡居民医保，建立健全医保筹资等基础性机制，健全重特大疾病保障和救助机制，全面系统地进行医保支付制度改革，加大对医保经办的投入，提高医保管理能力，探索建立长期照护保险制度，加快医保法制建设，尽快出台基本医疗保险条例，等等，共有5个大类、50条左右。

国务院相关领导和人社部领导等对每年提交的评估报告都很重视，对每个报告都有重要批示，特别是其中针对问题提出的意见和建议，在批示中几乎都有具体要求，比如对2014年评估报告中反映的大病保险制度实施中存在的问题和建议，国务院领导就批示医改办认真研究、尽快提出解决的办法。

总的来说，10个评估报告中所提的建议，大部分都被肯定或采纳（譬如全面实施居民医保、整合城乡医保制度、健全居民医保筹资和待遇调整机制、落实“三医联动”方略、实施分级诊疗、建立真正意义上的重特大疾病保障救助机制、探索建立长期照护保险制度，等等），为助力完善医保制度、健全体制机制、完善政策体系、促进医保持续、有序、健康发展，起到了资政建言的积极作用。 

作者：中国医疗保险研究会  王东进

详见《中国医疗保险》杂志2017年第6期

本文下篇将在《中国医疗保险》杂志2017年第7期刊登