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一位医生被狗咬伤后的一百个日夜

瞭望智库 · 公众号 · 政治 · 2024-10-27 07:30

正文

人的一生中不可能没有患感染性疾病的经历。大到脑膜炎、败血症，小到被蚊虫叮咬感染细菌，感染性疾病一直是威胁我们健康的常见疾病。感染性疾病多样且复杂，它时而变幻莫测，时而命若悬丝，只有当临床医生揭开其面纱、找到源头、去伪存真、精准判断、瞄准靶心、一击命中，方可展开有效治疗。

金秋8月，“中山感染团队”多年潜心打磨的著作《医界探案：感染病科的故事》，在人民卫生出版社正式出版发行了。

本书还原了临床医生诊治疾病时的真实场景，内容十分贴近日常生活。故事主人公从木匠到摊主，行为从吃饭到喝牛奶，场所从储藏室到户外，每个感染病都发生在普通大众的生活小事中。

本书不管是在阐述各种感染性疾病的症状，危险因素和预防措施时，还是讲解各种疑难杂症的诊断，检测和治疗方法时，都既科学、专业，又务实、通俗，可谓内行不觉浅、外行不觉深。

全书40个案例通过详细问诊和体格检查，发现病原学的初步线索，经过丰富的检测手段加以验证，最终采用针对性治疗彻底解决问题，从这一点来说，本书对临床同仁们启发良多（引自本书序二，葛均波院士作序）。

每个案例后附有相关病例和医生提示，为读者总结该类疾病的共性，科普防治该类疾病的重点知识和国际公认的最新观点。本书集合了探案的神秘性、故事的趣味性、就医的技巧性、疾病的知识性和防病的科学性。（引自本书序一，樊嘉院士作序）

复旦大学附属中山医院院长、中国科学院院士樊嘉作序

复旦大学附属中山医院心内科主任、上海市心血管病研究所所长、中国科学院院士葛均波作序

探案故事摘选

一个医生被狗咬伤后的一百个日夜

周一下午，胡教授特需门诊的就诊患者人数总是最多。看了40个患者之后，在一旁帮他抄方的我忍不住打了个哈欠。

来感染病科普通门诊看病的，有一半是疑难杂症；而来感染病科特需门诊看病的，基本都是其他医院和我们医院普通门诊悬而未决的疑难杂症。在看过百十来份住院资料和几十千克影像胶片之后，8月的夕阳也终于熬不住，不知何时悄悄落山了。只有叫号屏幕不知疲倦地发声：“感染病科特需门诊，第41号，请至1号诊室就诊。”

“胡教授，我一个多月前被大型流浪狗咬了，打过狂犬病疫苗。后来有发烧，伤口红肿渗出很明显，还有腹股沟淋巴结肿大。做过两次清创和一次腹股沟淋巴结活检，淋巴结检出了非结核分枝杆菌，治疗后退了烧，但伤口愈合得不好。这是我的资料。”

我不免有些惊讶，如此简明而有重点地叙述病史的人，很可能是同行。一抬头，患者条理清晰的谈吐掩饰不住她的一脸焦虑。

“我是麻醉科医生。”患者似乎猜到了我的想法，补充道，“给你们看下伤口吧。”

她撩起宽松的裤脚管后，胡教授和我都吓了一跳：盖在右侧膝关节上的纱布浸透了淡红色的血水，纱布翻开能看到关节外侧有两处伤口，伤口边缘一圈还肿着，又被渗出的液体渍得发白，在周围大片深色淤血的对比之下显得脆弱而突兀。伤口像是狭窄的洞口，内部却又大又深，“山洞”底面是鲜红脆嫩的肉芽组织，表面有一层渗出液亮晶晶的。显然，这两个伤口就是犬咬后留下的两个犬齿咬痕。而“山洞”里缺失的部分，是两次清创手术去除了没有活力的组织后造成的空洞。看着恐怖的创口，联想到大型犬类的尖牙和咬合力，简直让人不寒而栗。

咬伤的处理是很复杂的，不管是人咬伤还是动物咬伤，除了必要的外科处理之外，还需要很有难度的内科抗感染治疗：口腔中微生物种类繁多，并且可随食物的变化而变化；而流浪动物食物来源复杂，处理起来的困难程度可想而知。

犬类口腔可携带多种病原体，包括但不限于多杀巴斯德菌、犬咬嗜二氧化碳噬细胞菌以及各种口腔厌氧菌。当然，最可怕的是狂犬病病毒。

这个患者的资料显示，她在当地已经住过院并且做过两次清创手术，前后用过很多种抗菌药物，但是伤口感染并没有很好地控制住。炎症经过淋巴系统汇集到腹股沟淋巴结，引起腹股沟淋巴结肿大。当地医院已经很尽力了，为了明确病原学诊断，给她取了肿大淋巴结的活检，并且送去做先进的病原基因检测。这是一种新兴的微生物检测技术，不同于传统的培养技术需要等待微生物生长到一定数量（有时候需要几十天）才能鉴定，这种技术可以直接检测病原微生物的基因，在48小时之内给出检测报告，而且还能检测出传统培养技术无法养出的微生物。当然，这种检测不便宜，一般要三四千元。

这个患者的手术没有白做，钱也没有白花，淋巴结鉴定出了脓肿分枝杆菌。这是一种非结核分枝杆菌，也是臭名昭著的结核菌——结核分枝杆菌的“表兄弟”，可以感染肺部、皮肤软组织，甚至脊柱等，但通常免疫力正常的人不大容易感染。一般来说，这种菌不是口腔中大量存在的常见菌，但流浪犬的口腔可能是这个星球上成员最为复杂的一块微生物聚集领域。在这种情况下，具体菌种的鉴定费时费力——需要培养数十天才可能鉴定出结果，而治疗极为复杂——普通抗菌药物对它无能为力，需要多种抗菌药物联合，而且疗程长，有时甚至需要数年的治疗。这种复合型感染在相当多的医院里都算得上罕见病，不过我们医院感染病科已经诊治了数百例，这位患者有同行之便，打听到这里来确实是走对了地方。

这个患者被流浪犬咬伤，除了常规抗感染治疗能搞定的细菌之外，不幸感染了“非主流”的非结核分枝杆菌，又幸运地遇到了尽心的医生帮她多次清创又活检，明确诊断了这种少见的感染。这个患者的四药联合抗感染治疗方案也算周全，用药后发热症状已解决，但是用了一个月药之后伤口感染仍然没有控制。当地医生显然也非常困惑，给她完善了验血以及胸部、腹部和盆腔的检查，生怕遗漏了其他部位的问题引起的感染迁延不愈。不幸中之幸运的是，除了这个咬伤之外，这位同行身体还真的没有其他问题。

这个伤口，是不是还感染有其他病原体，逃过了最先进的检测技术而没有被发现？流浪犬还可能携带什么病原体？

良久，胡教授说：“你的病情真的很复杂，想要弄清楚，还需要做些检查。”

患者马上说：“胡教授，我知道我这个病难在诊断而不是治疗，我也知道难诊断的病是你们内科系统最难的病，之前的医生已经尽力了，而且我清楚大部分医院的医生应该也只能做到这种程度了。我打听了很多同事，都说您这里看疑难杂症很出名，所以想到您这里试试。”作为医生，她是敏感的，敏感于病情的变化，敏感于同行们的状态。作为患者，她是无助的，无助于疾病的进展，无助于以前医生尽力而为后的无能为力。我们本来是同一个战壕的战友，共同帮助患者应对疾病这个敌人。而现在，战友被敌人所困，向我们投来全部的信任和最后的求助，我们唯有全力以赴。

“住院治疗吧！”胡教授语气坚定。

“好的，谢谢您！”患者的语气中充满感激。

第二天，主任大查房开始了。

“主任查房，住院医生汇报下病史。”

“3床是昨天来的新病人，49岁女性，因右下肢被犬咬伤后红肿渗出一月余入院……”

每隔1~2天，胡教授都会到病房查房。其实在临床工作中，教授查房每周一次即可，但感染病科的病人太过复杂，且多是辗转而来寻求最后希望的，我们没有退路。胡教授因为查房，不知推掉过多少次开会、采访、领奖，为的就是不错过患者的病情变化。不过令他欣慰的是，感染病科的年轻医生们成长很快，即使面对疑难杂症，很多人也都能独当一面了。

“犬咬伤后可能有哪些感染，大家分析一下。”

“链球菌是口腔常见菌，如果是溶血性链球菌，毒力较强，会引起高热、伤口明显化脓等急性症状，且对常见抗菌药物均敏感。但本患者仅有低热，伤口化脓等不明显，多种抗感染药物效果不佳。”

“巴斯德菌是猫狗咬伤感染的常见病原体，也会引起伤口红肿化脓等症状，但一般抗菌药物均可治愈，所以可能性不大。”

“犬咬嗜二氧化碳噬细胞菌……”

“厌氧菌……”

微生物种群庞大而复杂，存在于何处、引发的症状和治疗方案都各有不同，完全不是大众常说的“吃点头孢”就能解决的。想成为一名合格的感染病科医生，既需要有庞大的知识储备，更离不开持续不辍的学习和执着的探索精神。

“大家分析得都很好。流浪犬口腔菌群复杂，检出的非结核分枝杆菌就已经能够证明。大家分析的感染都可能，但结合患者的用药，应该还有其他没有覆盖到的病原体。我们拓展一下思维，这个病人的结核感染T细胞（T-SPOT.TB）结果是A/B=27/32，这个结果说高不高，说低不低。目前胸部CT正常，也就是排除了结核最常见的形式——肺结核，是否有伤口结核菌感染的可能呢？

大家想一下，一个世纪前，穷人们营养状况差，容易感染什么？痨病，也就是结核，这是当时社会很重要的传染病。野外生活的动物也有感染结核的报道。流浪犬朝不保夕，营养状况差，是不是也容易感染结核，进而通过咬伤传染给患者呢？我们先继续治疗有明确证据的感染，同时完善检查，尤其是血和伤口渗出液的微生物学检查。”

患者的伤口还在大量渗出，局部还出现了可疑的脓肿，在我们的建议和鼓励之下，患者同意并完成了超声引导下经皮穿刺脓肿引流，引流出了血性的液体。本着“疑难病例不浪费任何标本”的原则，我们把患者的渗出液和引流液都最大化利用起来，送去做各种检查，不放过任何一丝可能的希望。但分枝杆菌培养需要几十天，这又是漫长的等待。

在没有其他证据的情况下，仅靠T-SPOT.TB这一个指标加用抗结核治疗是需要勇气的，毕竟抗结核治疗有副作用，而即便真的是结核，抗结核治疗显效也需要比较长的时间。但是患者那丝毫没有愈合趋势的伤口就像一双眼睛，每天盯着我们。我们理解患者的痛苦，和她随时间呈指数级增长的煎熬。我们决定：先不使用一线抗结核药物，而是加用一种强效的二线抗结核药物利奈唑胺，它的妙处在于可以同时抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。

患者虽然纠结于没有明确诊断，但也接受了这个方案。由于分枝杆菌培养需要几十天，而医院的环境不利于患者的休息和康复，胡教授建议患者带药出院，回家好好调养。我们能感受到患者的不甘，毕竟两个月病痛折磨下来，她和她家人的耐心已经消耗得所剩无几，这次满怀希望的求助，以短短几天的住院和加用外带一个服药周期就结束，她满脸写着焦虑和质疑：这个药，有那么神吗？

胡教授说：“说实话，我没有100%的把握，但是我有80%的信心。”好在作为同行，她虽心有不甘，也还是同意了胡教授坚持让她出院，一边治疗一边等结果的决定。

在办公室里，避开患者，胡教授说：“而且她在医院里等待结果，只会徒增她的焦急，这一点，100%不利于她的恢复。”

一个月之后，我们盼星星盼月亮终于盼来了渗出液培养的结果：结核分枝杆菌阳性！是结核！这个狡猾的敌人逃过了最先进的检测技术，终于被我们坚持不懈多次送检传统方法——微生物培养给逮到了！

所以患者是混合感染：患者被狗咬伤后除了常见细菌之外，同时感染了两种“非主流”病原体：两种分枝杆菌——结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，但基因检测只检出了后者，因此仅针对后者的治疗不能让患者彻底好转。而前者的感染若不加治疗，随着时间推移会消耗掉她所有的精气神，甚至有生命危险。

还有比走在大马路上被狗咬更倒霉的事吗？还真有，就是遇上一条患有结核病的狗！

听说曾有一个网络热词叫“喜大普奔”，就是喜闻乐见、大快人心、普天同庆、奔走相告。那一天，整个病房都在“喜大普奔”。我们赶紧电话联系了患者，告诉她这个好消息。而患者也回赠了我们一个好消息：加药之后，她的腹股沟淋巴结明显缩小了。

我们给患者进一步调整了治疗方案，规范进行抗两种分枝杆菌的治疗。每次复查，患者都会带来好消息：渗出减少了，伤口缩小了，炎症标记物下降到正常范围了……10月中旬，她的伤口完全长好了，巧的是，这一天距离她被狗咬伤刚好一百天。

后来我在一次胡教授主办的全国会议中又遇到了她。卸去了满面愁容，她已经重新开始上班，回到常规麻醉穿插突发抢救的节奏中了。她说经过了这一次意外，她对病痛的生命有了更多的理解和共情。

除了失控的狗，“失控的狗太吓人了，真的。”