产后出血——徒手剥离胎盘术!（多图）

分娩时的阵痛不是最痛苦的！“人工掏胎盘”才痛苦！

生产过程中如出现胎盘粘连或不能正常娩出胎盘的产妇，医生就不得不采用这种看起来很残忍的方式去挽救产妇生命。

一般情况下，医生都是用一只手伸进产道到达产妇的子宫，然后寻找胎盘的位置，找到胎盘的边缘，用力将胎盘完整剥离出来，之后检查有无残余，按压腹部排除淤血。

绝大多数产妇的第三产程在3～5分钟内结束，如半小时胎盘尚未娩出称胎盘滞留。研究发现第三产程时间对产后失血量有显著影响：当第三产程＞10分钟失血量增加，＞20分钟增加更加显著。

有学者建议10分钟为处理线，20分钟为病理线；但也有学者主张不出血可等待60分钟。

综合国内外文献，徒手剥离胎盘术的适应证为：①胎儿娩出后，胎盘部分剥离引起子宫出血（＞100ml），经按摩子宫及应用宫缩剂等处理，胎盘仍不能完全剥离排出者；②阴道分娩胎儿娩出后10～30分钟、剖宫产胎儿娩出后5～10分钟，胎盘仍未剥离排出者。

术前准备包括：

①建立静脉通道；②合血备用；③给予缩宫素加强宫缩。

因剖宫产术中为直视操作，较容易，故只叙述经阴道操作的步骤：

1．产妇取膀胱截石位，排空膀胱。重新消毒外阴并重新铺巾，术者更换手术衣及手套。

2．术者右手涂抹碘伏，五指并拢成圆锥状，将脐带轻握其中，沿脐带伸入宫腔（图1）；左手放在腹壁上，依骨盆轴方向向下推压子宫体。

3．伸入宫腔的右手沿脐带摸到胎盘边缘，如胎盘为已剥离但被宫颈嵌顿者，可将胎盘握住，顺一个方向，旋转取出。若胎盘尚未剥离，术者四指并拢，手背紧贴宫壁，掌面朝向胎盘的母面，以手指尖和手掌的尺侧缘慢慢将胎盘自宫壁分离；固定子宫体的左手与宫腔操作的右手要注意配合动作（图2、图3）。

如胎盘附着于子宫前壁，手掌朝向胎盘面操作困难时，亦可手掌朝向子宫前壁贴宫壁剥离胎盘（图4）。

4．待整个胎盘剥离后，将胎盘握在手掌中取出（图5）。

5.  立即检查胎盘胎膜是否完整，如有残留，再伸手进入宫腔寻找并剥离残留部分并取出（图6）。

6.  残留的小块胎盘组织如用手指难以剥离时，可用卵圆钳或大刮匙轻轻进行钳除或刮除（图7）。

7.  术毕继续给予缩宫素加强宫缩，必要时给予前列腺素制剂如欣母沛，同时给予抗生素预防感染。

这个过程虽然时间不长，但有多疼真的很难想象，伟大的母亲辛苦了！