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脑卒中预防静脉血栓，抗凝药物如何选？

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2025-01-07 20:00

正文

从类别划分，脑卒中分为脑出血和脑缺血两大类。静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞。

对于内科住院病人 VTE 的患病率约为 12%，对于危重症病人，VTE 的患病率更是高达 28-33％，对于发生卒中合并高危因素的患者，所有活动受限的急性脑卒中患者均应预防 VTE。

VTE 的预防方法因脑卒中类型而有所不同，那么抗凝药物在不同的卒中如何选择和使用呢？

脑卒中分类与诊断

当患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；单眼或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。

急诊平扫 CT 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

脑卒中治疗中抗凝药物的使用

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ 级推荐，A 级证据)。

缺血性脑卒中存在脑梗死出血转化的并发症，发生率约为 8.5%～30%，应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。当出现症状性出血转化时，应停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物。

对于卒中合并房颤患者抗凝药物的重新启动可以见下表：

指南

启动抗凝药物时机

备注

《中国心源性卒中防治指南（2019）》

（1）TIA 患者，可继续服用 NOACs，也可推迟 1d 服用;

（2）轻度卒中（NIHSS<8分）患者，可以在缺血性卒中后 ≥3 d 开始口服抗凝药。

（3）中度卒中（NIHSS 8~15分）患者，排除继发性出血转化后，可以在缺血性卒中后 ≥6~8d 开始抗凝治疗。

（4）重度卒中（NIHSS>16分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前 24h内通过头颅 CT 或 MRI 除外出血转化，可以在缺血性卒中后≥12~14d 开始抗凝治疗。

根据缺血性卒中后，必须在（复发性）卒中风险超过继发性出血转化风险时才能做出（重新）开始口服抗凝治疗的推荐。

《自发性脑出血诊疗指南(2022版)》

伴有血栓形成高危因素(如机械瓣膜或左心辅助装置)者，可早期恢复抗凝治疗(2a类、C-LD级)；伴非瓣膜性房颤者可以考虑使用抗凝药物(2b类、B-NR级)；伴有房颤者如需抗凝治疗，可以考虑在自发性脑出血发病7~8周后开始进行(2b类、C-LD级)

表1 抗凝药物重新启动的时机

缺血性卒中预防下肢深静脉血栓

对于活动受限的急性缺血性脑卒中发作后 72 小时内的患者，我们推荐从入院开始使用间歇性充气加压装置（IPC）来预防 VTE。鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液。除 IPC 外，我们建议一些患者进行药物预防具体情况及措施见下表：

分类	预防措施
静脉溶栓后	入院时开始 IPC，而抗凝治疗应推迟至静脉溶栓后 24 小时。
未接受静脉溶栓	入院时开始 IPC，对未接受 DAPT 的轻度脑卒中患者还应给予低剂量肝素
目前 DAPT（双联抗血小板）治疗患者	宜单独使用 IPC，并应避免采用抗凝治疗来进行药物预防 VTE。
服用抗凝药物治疗患者	入院时即开始 IPC。在脑卒中急性期，低分子肝素或普通肝素(静脉溶栓 24 小时后用药)，可在停止口服抗凝药物期间用于 VTE 预防，如果继续口服抗凝治疗，则不需要同时接受低剂量肝素预防 VTE，一旦重新开始口服抗凝治疗并达到治疗水平也无需进行 VTE 预防。

表2 缺血性卒中预防下肢静脉血栓

脑出血预防下肢深静脉血栓

对于自发性脑出血患者，建议瘫痪患者住院当日使用下肢间歇充气加压治疗来预防 DVT 和肺栓塞，单独使用弹力袜无效。

可以使用肝素或低分子肝素进行药物预防，但需权衡肺栓塞与再出血的风险，发病 24~48h 血肿稳定后可以考虑使用。

对于已出现 DVT 且不适合抗凝治疗者，可植入可回收下腔静脉滤器作为抗凝前过渡治疗，发病后 1~2 周使用普通肝素或低分子肝素治疗。

药物预防的选择

根据《重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南》：推荐对于存在中度 DVT 风险并除外高出血风险的 ICU 患者，应采用低分子肝素或普通肝素预防；推荐对于存在 DVT 高风险的 ICU 患者，宜采用低分子肝素预防。

根据《老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023）》：VTE 高危的老年重症患者选择药物预防时，推荐使用低分子肝素（优于普通肝素）。

根据《神经危重症患者静脉血栓形成的预防》: 在缺血性卒中时低分子肝素预防深静脉血栓的效果优于普通肝素。与普通肝素相比，使用低分子肝素的 VTE 风险降低了 43%。

因此对于药物预防下肢静脉血栓我们首选低分子肝素，依诺肝素钠由于抗 Xa/IIa 比值，较那屈肝素钙和达肝素钠大，其安全性较后二者更好，出血风险更小。不同的低分子肝素的适应症选择见下表：

药物名称	血透	VTE预防		DVT预防
药物名称	血透	内科	外科	DVT不加PE	DVT加PE
依诺肝素钠	✔	✔	✔	✔	✔
那屈肝素钙	✔	-	✔	✔	-
达肝素钠	✔	-	✔	✔	-

表3：不同低分子肝素适应症的选择

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题图来源：站酷海洛

参考文献：

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[4] 杜伟，周辉，魏新亭. AHA/ASA《自发性脑出血诊疗指南(2022版)》解读. 中华神经医学杂志，2023，22(03):217-221.

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[6] 老年重症患者静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2023） [J] . 中华危重病急救医学, 2023, 35(6) : 561-572. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20230502-00329.

[7] 陶雯,杨一萍,朱靓,等. 2015NCS循证指南：神经危重症患者静脉血栓形成的预防[J]. 中国卒中杂志,2016,11(10):886-893.

[8] 临床药物治疗学心血管系统疾病. 人民卫生出版社.2016 年 9 月