规范检测，引领治疗，2024 最新版乳腺癌 HER2 检测指南重磅来袭！

推荐意见：采用免疫组化（IHC）检测 HER2 蛋白的表达水平 ，原位杂交法检测 HER2 基因扩增水平；若 HER2 IHC 表达不确定（即评分 2+），推荐 IHC 与原位杂交相结合的检测策略。目前 IHC 和原位杂交对 HER2 较低水平表达的精准检测较为困难，但是在缺乏临床验证和/或实用性的情况下，临床实践中尚无针对 HER2 较低水平表达的可替代检测技术（证据质量：高；推荐强度：强）。

解读：随着抗 HER2 ADC 在 HER2 低表达乳腺癌中表现出的治疗潜力，学界对 HER2 低表达检测的关注也越来越多。目前临床上对乳腺癌 HER2 检测仍依赖原位杂交法和 IHC 检测，但其对 HER2 低表达检测的准确性仍存在争议。因而，其他有效检测 HER2 状态的方法，如 HER2 mRNA 检测、ctDNA 检测等，也在不断探索中，其有效性有待进一步验证。

推荐意见：所有乳腺原发浸润性癌都应进行 HER2 检测；推荐新辅助治疗后残余肿瘤也均进行 HER2 检测；对复发病灶、转移病灶建议尽可能获取肿瘤组织进行 HER2 检测；多灶性/多中心性浸润性乳腺癌的多个癌灶存在不同组织学类型和/或分级时，建议应尽可能对每个癌灶进行 HER2 检测（证据质量：高；推荐强度：强）。

解读：乳腺癌 HER2 表达存在时空异质性，且 HER2 低表达患者的异质性可能更明显，提示空心针穿刺活检取样可能存在局限性。临床实践中可发现，乳腺癌患者接受新辅助治疗前后，原发和转移病灶以及多灶性/多中心性乳腺癌均可能出现 HER2 异质性。推荐对原发病灶和转移病灶，或多个病灶均进行 HER2 检测。

推荐意见：推荐首先在低倍镜下观察整张切片，判断染色是否满意及是否存在 HER2 表达的异质性。严格按照乳腺癌 HER2 检测指南标准判读浸润癌细胞的 HER2 IHC 评分，并遵循「显微镜放大倍数法则」。当结果接近阈值，评分难以确定时，可咨询第二位病理医师的判读意见综合评估（证据质量：高，推荐强度：强）。

解读：HER2 的判读准确性与病理医生判读规范、临床经验相关。HER2 IHC 检测判断标准如下图：

▶ IHC 0：无染色或 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；

▶ IHC 1+：> 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；

▶ IHC 2+：> 10% 的浸润癌细胞呈现弱⁃中等强度的完整细胞膜染色或 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；

▶ IHC 3+：> 10% 的浸润癌细胞呈现强、完整且均匀的细胞膜染色。

对于 HER2 超低表达（IHC 为 0，≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色），推荐报告为「HER2 IHC 0（存在细胞膜染色）」；当 IHC 为 0 且细胞膜无染色时，推荐报告为「HER2 IHC 0（无染色）」。

推荐意见：基于 IHC 及原位杂交结果，可将 HER2 分为 HER2 阳性和 HER2 阴性。HER2 阳性包括 HER2 IHC 3+ 或 IHC 2+/原位杂交扩增，HER2 阴性包括 HER2 IHC 0、IHC 1+ 或 IHC 2+/原位杂交未扩增。基于 DESTINY Breast04 临床研究结果，「HER2 低表达」目前定义为 HER2 IHC 1+ 或 IHC 2+/原位杂交未扩增，「HER2 超低表达」目前定义为 HER2 IHC 0 中 ≤ 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色（证据质量：高，推荐强度：中）。

解读：HER2 状态结果判断如下：

关于原位杂交是否存在扩增，双探针 FISH 的判读标准分一下 5 种情况：

▶ HER2/CEP17 比值 ≥ 2.0，且平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 4.0：此种情况判为 FISH 阳性。若较多 HER2 信号连接成簇时可直接判断为 FISH 阳性。

▶ HER2/CEP17 比值 ≥ 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 < 4.0：建议对此种情况增加计数细胞，如果结果维持不变，则判为 FISH 阴性。

▶ HER2/CEP17 比值 < 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 6.0：建议对此种情况增加计数细胞，如果结果维持不变，则判为 FISH 阳性。

▶ HER2/CEP17 比值 < 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 ≥ 4.0 且 < 6.0：建议重新计数至少 20 个细胞核中的信号，如结果改变，则需结合两次结果综合判断。如仍为同一情况，需在报告中备注结合 IHC 结果判断。若 IHC 结果为 3+，HER2 状态判为阳性。若 IHC 结果为 1+ 或 2+，HER2 状态应判为阴性。 

▶ HER2/CEP17 比值 < 2.0，平均 HER2 拷贝数/细胞 < 4.0：此种情况判为 FISH 阴性。

推荐意见：建议在 HER2 IHC 3+ 表达存在明显异质性时，报告阳性浸润癌细胞占所有浸润癌细胞的百分比。若原位杂交检测结果中出现 HER2 异质性，推荐在报告中体现分析的细胞数、平均 HER2 和 CEP17 拷贝数、HER2/CEP17 比值， 并报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例（证据质量：高；推荐强度：中）。

解读：乳腺癌 HER2 异质性包括 HER2 基因及蛋白表达的异质性。在同一个肿瘤内，不同异质性模式也可混杂在一起。由于 HER2 表达异质性与肿瘤的进展、耐药、复发和转移等因素密切相关，单纯报告 HER2 IHC 3+ 状态已不能满足临床治疗需求。因此，如果在检测中存在异质性，并且扩增细胞连续、均质，且占浸润癌 10% 以上，就应明确报告为原位杂交阳性，且需要备注不同细胞群的计数值，报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例。若原位杂交检测结果中出现 HER2 异质性，推荐在报告中体现分析的细胞数、平均 HER2 和 CEP17 拷贝数、HER2/CEP17 比值。