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《中国疼痛医学发展报告（2020）》的数据显示，我国慢性疼痛患者超过3亿人，且正以每年1000万至2000万的速度增长。疼痛已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后第三大健康问题。一直以来，疼痛科的医生常常关注的是个体疼痛的表现，就痛治痛。意识到性别差别对疼痛的影响，是近几年的事情——女性雌激素、孕激素的波动，会影响神经递质的释放，进而影响疼痛的感知和传导。
国家疼痛专业医疗质量控制中心主任、中日友好医院疼痛科主任樊碧发向本刊提到，以2023年为例，他所在的医院疼痛科收治的患者中，女性患者占比已经达到59.6%。“除了生理痛、更年期痛这些疼痛属于女性特有，我们也注意到偏头痛、盆腔痛的发病率在女性中更高。”樊碧发说，虽然在临床经验中，医生已经发现了这一问题，但在基础研究方面，医学界对于疼痛病理机制的性别差异研究仍然很少，治疗手段也几乎没有分别。
岳莉是南京市妇幼保健院疼痛科主任，从医20多年。出于一个偶然的契机，她2021年到南京市妇幼保健院参与筹建疼痛科，2022年，她又在院内推动设立孕产期疼痛门诊，这是江苏省首家孕产期疼痛门诊，也是国内为数不多的聚焦女性疼痛的诊室之一。几年的时间内，她和同事在疼痛科诊室，处理过许多女性在不同年龄段经受的疼痛病例，也看见了女性没有被充分看见的医疗需求。
以下是她的讲述。
口述｜岳莉
作者｜覃思
她是一个山东女孩，26岁。去年走进我的诊室时，她勾着身子，像一只虾米，很憔悴，一点不像二十多岁的样子。她说我是她最后一个希望。整整两年时间，她的整个腹部以下一直受着刀割、针刺一样疼痛，时而还有火烧感。坐着、躺着、上厕所，都疼痛难忍。她去看过妇科、泌尿科，做过膀胱、腹腔的检查，最终确诊了会阴痛，做了神经阻滞的治疗，但状况不仅没有好转，还加重了。她是在一个病友群里得知我的诊室，到南京来的。岳莉医生问诊中（南京妇幼保健院供图）
会阴痛是女性慢性疼痛里的一种，也是最残酷的一类。狭义的会阴是指肛门和外生殖器之间的软组织，而广义的会阴涵盖盆底以下封闭骨盆下口的全部软组织。会阴痛疼痛剧烈。按照医学界的疼痛评分（VAS评分），疼痛分为0到10级，分娩痛一般是9级，来到我这看会阴痛的患者，疼痛一般能达到7到8级，属于重度疼痛，像烧伤、骨折疼痛都是这个级别。会阴病病因很复杂，会阴神经从骶神经出来，穿山越岭，从坐骨大孔出来，绕过坐骨棘，再进入盆腔，层层弯绕，然后再经过各个盆底肌，牵涉的部分很多。而躯体、内脏、中枢、心理都是相互影响的，躯体症状造成焦虑抑郁，加重疼痛，相互交融，形成恶性循环。很难找到单一的致痛因素。在全世界，这个病都算是一个难题。
这个女孩在我们科室病房住了一个星期。治疗期间，她的同房病友悄悄告诉我，女孩加入了一个自杀群。我听了很紧张，去查房的时才知道她因为这个病丢了工作，交往了几年的男朋友也跟她分手，男方的家人还打电话来骂她，说她耽误了男孩。我让她先从自杀群退出来，以免在群里看到负能量的东西，越陷越深。每天查房，我也说一些鼓励她的话，让她能够配合治疗。后来我给她做了一个下腹下丛神经的毁损，这样她才终于感受到疼痛减轻，有勇气继续面对生活。
会阴痛的发病率并不低，有调查显示在4%到20%，男女均可发病，女性比男性发病率高。但这么大的一个人群，就诊率却很低，来我这的患者，往往已经忍痛多年。前几天，我们还接收了一个40岁的女性，被会阴痛折磨10年了。她告诉我，她肚脐以下一直到大腿根的位置，像刀割一样疼，而且是一直持续的，碰都不能碰。我掀开她的衣角，看到她肚皮上黑乎乎的，全是膏药贴过的痕迹。她是东北人，平时在国外工作，她把国内、国外的医院各种科室都跑遍了，直到到了疼痛科，才查出是会阴痛。有的医生说不会治，有的医生一上来就提出脊髓电刺激的治疗方案，即在脊髓附近植入电极来控制疼痛，一个疗程下来但要20万，她在经济上难以接受。
岳莉医生问诊中（南京妇幼保健院供图）
我先是给她做了神经阻滞的治疗，但只解决了她50%的疼痛。后来在查体的过程中，我注意到她生过二胎，两胎都是剖宫产，之后才出现疼痛。我想，或许她的痛和剖宫产史有关。你想，人的肚子就像一张网一样，它的张力是一定的，当你那个网切开了以后再缝起来，有的位置张力就大了，会引起腹肌的筋膜紧的问题，比如盆底肌往上拉，腹肌往下拉，筋膜力线失衡。另外，两次剖宫产的疤痕粘连也可能导致了神经血管的改变。于是我给她在疤痕周围做了肌肉的针刺松解。做完以后，她告诉我疼痛好了八成，特别开心。她说，主任，我终于好了，而且我终于明白为什么痛。
就诊率低，跟大家对疼痛的认知有一定关系。一方面，很多患者觉得会阴部是人体最隐私的部位，难以启齿，没有疼到不能忍受的程度，都不好意思到医院就诊。还有很多患者没听说过疼痛科，在其他科室兜兜转转，那些科室的医生也不了解疼痛科，没发现器质性病变的情况下，开些药膏让患者自己回家涂，涂完也没有效果。我记得疼痛科领域一位权威医生、中日友好医院樊碧发主任曾经在一场学术会议上提到：目前至少有八成的患者，本应该到疼痛科治疗，但是走错了科室。
《太阳的后裔》剧照
这带来的一个结果是，一般疼痛科的医生，碰到的会阴痛患者数量很少，治疗经验也很少。我会窥见这个疾病，有很大的偶然性，跟我在妇幼保健院有关，这里女性患者的流量大。多的时候，我一天接诊的50个病人里有三分之二都是会阴痛、盆腔痛的患者，这在很多其他疼痛科室是难以想象的。我进过两个会阴痛患者的微信群，每个群都达到了四五百人，来自全国各地。除了医疗信息的分享，她们也会发泄很多消极情绪。看好了病的人退了群，留下没看好的在群里，这个群就像一个幽暗的池塘，有些鱼翻滚一下，幸运地跳出来了，但还有很多被困在里面。那是一个情绪的黑洞，可以把人吸进去，我作为旁观者，都觉得难以承受。
随着社会老龄化程度的加剧，我们已经普遍意识到，疼痛已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大健康问题，不应该再忍受疼痛。一直以来，疼痛科的医生常常关注的是个体疼痛的表现，就痛治痛。意识到性别差别对疼痛的影响，是近几年的事情——女性雌激素、孕激素的波动，会影响神经递质的释放，进而影响疼痛的感知和传导。我们前面说的会阴痛，只是女性慢性疼痛的一种。慢性疼痛一般指的是排除了其他炎症的可能，持续超过三个月的疼痛，比如慢性盆腔痛、会阴痛、偏头痛、带状疱疹后遗痛、三叉神经痛等等。女性的孕产期痛、更年期痛，也是属于慢性疼痛，但是时常被忽视的。
岳莉医生手术中（南京妇幼保健院供图）
我对女性疼痛领域的介入，其实有些因缘际会。2021年来南京妇幼保健院前，我在一家肿瘤医院的疼痛科工作。我们有四个医生，每天能看二十多个患者，大部分是遭受头痛、三叉神经痛、肩颈腰腿痛、带状疱疹后遗痛的患者。这都是我们常规意义理解上应该解决的疼痛。在科室，我见过一名三四十岁的男子，三叉神经痛让他头痛、牙痛，剧痛难忍，他抱着脑袋，蹲在诊室的角落里，不断用头撞墙，歇斯底里地嚎叫，叫声在整个楼道里回荡。还有一个70多岁的老太，带状疱疹后遗痛，她来的时候，病情已经不好根治了。她只来了一次就没再来，后来听家属提到，她有一天趁她家人不在，跳河了。
2021年，我接到南京妇幼保健院的邀请。当时南京妇幼保健院看到很多病人有看疼痛的需求，特别是很多女性患者深受困扰，所以想创建疼痛科，就这样把我引进了过来。我们医院位于南京市中心，除了南京市的女性患者外，还辐射周边市县区，人流量非常大，每天早上一开门，到傍晚下班，大厅都是熙熙攘攘的，像赶集一样。门诊开诊没多久，就有很多孕产妇的患者过来，说自己被孕产期的疼痛困扰。
疼得最厉害的，是产后骶髂关节炎的患者，怀孕期间，由于激素的原因，韧带松弛，以利于胎儿入盆，但分娩后如果产妇坐姿不端正或者急于恢复，运动姿势不当，就容易出现关节错位。这些患者基本都是躺在放平的轮椅上，由家属推着送来的。她们很难起身，甚至没办法自己走下轮椅，需要医生、家属搀扶着她，挪一点距离都很疼。那种情况不能说叫“寸”步难行，就“厘米”都难行。到了诊疗室，产妇也没办法上床，只能弯腰撅着屁股趴在床边，给我们一点做超声检查的空间。
《我亲爱的小孩》剧照
第二常见的是孕期的疼痛。孕妇怀孕后期，随着胎儿的生长发育，耻骨联合处的韧带会变得松弛，可能导致耻骨联合分离，孕妇会感到耻骨部位疼痛，尤其在行走、翻身等活动时加重。另外，随着雌激素水平上升，韧带松弛也会发生在其他身体部位，比如平时玩手机活动最多的手腕，就可能出现水肿和疼痛，腱鞘会发炎。除此之外，孕期腹部增大使身体重心改变，腰臀部肌肉疼痛、坐骨神经痛也很常见。
我在肿瘤医院疼痛科的三年，没有孕产妇找过我。在那之前，我从麻醉医生学习、进修疼痛学科的四年里，也没有看过一个孕产期疼痛的案例，也没见到有老师会把孕产期疼痛单独拎出来说。甚至在我到了妇幼保健院后，有一回，我和几位高校教授讨论。他们在实验室做了很多疼痛研究，但从来没留意到孕产期疼痛。他们很惊讶地问我，孕产期还会疼？孕产妇疼痛，是一个被严重忽视的地带。随着病人的增多，我跟门诊主任提议，我们是不是可以开展一个孕产期疼痛管理的门诊。2022年8月，孕产期疼痛门诊开诊。如今这个门诊每天能收十多个孕产妇。
产妇对疼痛的忍受，一方面是产妇本身和家人没有意识到这是个需要就医的问题。一个人怀孕了，身边的人总是更关心胎儿的发育，让孕妇补营养。女性怀孕时候的疼，没有被当回事。有的孕妇来看我们义诊的时候，身旁母亲对她讲，“我以前怀你的时候也疼，咬咬牙就过去了，生孩子哪有不疼的。”很多时候女性自己对于什么是病理性的、不该忍的痛，也不清楚。
《玫瑰的故事》剧照
我自己当年怀孕的时候，到后期，出现了耻骨联合分离，那时候我还是麻醉医生，没有接触过疼痛科，都不知道这个名词。严重的时候，我疼得感觉全身都要散架了，走路的时候像鸭子一样蹒跚着，上楼是让家属从后面推着上的。但是身上有多疼，我没跟家里人讲，因为觉得自己算是一个比较坚强的人，也盼着生了小孩，疼痛就过去了。后来生完孩子，疼痛确实慢慢就好了。但是换成现在，我肯定会去找医生治疗的。何必要忍受这种痛苦呢？
另一个方面，是医生对这块的不了解。有的产妇到产科医生那边查体，说医生我哪儿疼，医生会说，没事的，你在家休息，生了小孩就好了。还有很多产科医生认为耻骨联合痛是很常见却没有办法治疗的，只能靠忍耐，他们也不知道患者可以去看疼痛科。孕期坐骨神经痛的患者，可能会去骨科或者神经内科就诊，但是这些专科医生是不敢对孕妇进行治疗的，主要原因是担心药物对孕妇及胎儿产生影响，现在的医疗环境比较敏感，万一孕妇早产，认为是医生给她打针打的，那就说不清了。
随着接诊的女性患者越来越多，我也意识到，不只是在孕产期，女性的疼痛贯穿一生，而且与男性相比，女性在一生中通常会经历更多的疼痛。比如，十多岁的原发性痛经，二十七八岁到三十几岁，会阴痛的患者很多，还有孕产期的患者。再往后就是更年期的疼痛，女性50岁左右进入更年期，激素水平突然紊乱，会导致韧带肌腱脆性降低，骨质疏松，出现膝关节、肩关节痛，还会出现失眠烦躁、头痛抑郁。
《某种物质》剧照
这些疼痛的出现和加重，也跟女性承受的社会压力、家庭角色有关系。有的患者都怀孕七八个月还在工作，来找我看病时说，她说医生我要来开请假条，疼得受不了了。在来之前，她忍着痛上班。我最近接诊的一个肩周疼痛患者，50多岁，刚刚退休。她在家里带外孙女，孩子一两岁，有十几斤重了，她每天抱在身上，又要做家务，做饭、买菜、洗衣服、拖地，肩周劳损越来越严重。到诊室来的时候，她告诉我已经疼了差不多一个月，晚上疼得睡不着，但是她一直忍着，怕让女儿知道，因为担心女儿顾着她的身体、不让她带孩子了，会影响女儿的工作。直到女儿休假了，她才来看病，但是这时候肩周炎已经发展成了肩周损伤，治疗、修复都变得更困难了。
我现在在做一件事，是以女性的生命周期为时间轴，建立以一个女性疼痛的谱系，让人们看见、理解女性一生之中关于疼痛的经历。未来我还想专门做女性的系列门诊，在孕产期疼痛之外，为青少年的头疼、痛经，更年期疼痛，老年骨关节痛，也建立专门的门诊，以后女性看病，就知道到哪儿看。现在我们两个科室加起来，只有5位医生，床位增加到了10个，但病人增加得更快，住院名额已经排到两个月之后了，还向其他科室借了三个床位。但我们会慢慢招人，把这件事做成，我想是很有意义、有价值的一件事。
《玫瑰的故事》剧照
不过，在处理这些疼痛的时候，我和同事能参考的经验不多。疼痛的复杂，在于它涉及的不光是某一片区域。如果我们把人体的结构看作一个房子，里面的桌子、冰箱倒了，那只需把桌子、冰箱分别扶起来——这有点像其他专科的角色。但如果房子倒了，里边的桌子、凳子、冰箱就跟着全都倒了，得先把房子扶起来，再一一去扶里面的桌子、凳子、冰箱。这是疼痛科的角色，我们治疗的是一种主观的不愉快的感受，不是一块炎症、一块肿瘤，而是要对人体全身的组织结构，所有的肌肉骨骼神经都比较熟悉，不像肝胆外科、眼科、耳鼻喉科那样，有特定的区域。所以也有人说疼痛科是杂科，集康复科、针灸科、影像科、介入科、骨科、麻醉科于一体，这给疼痛科医生提出了很高要求。
比如那位在海外工作的40岁女患者，她的疤痕痛症状是单侧而非双侧，这是不典型的，但是通过接触到的大量孕产妇病例，我很快想到剖宫产对人体的影响。然后是打开思路。患者的会阴痛，可能疼的只是一块小小的地方，但作为医生，我会给她从头到脚仔仔细细地查体，也会关注她的走路姿势、呼吸模式、心理状态。
我也很少能有机会向别的医生请教治疗方法，因为其他医院的女性疼痛患者案例，还没有我们的多，没有病例，就更难说积累治疗经验。去年一年，我们疼痛科，接诊了有200多例会阴痛的患者，孕产期疼痛我们已经做了1000多例，这个数字看着不多，对于女性疼痛的病例来说，已经不少。前段时间，北京妇产医院、上海红房子医院的医生都来我们医院交流，她们也想办女性疼痛的科室，刚刚起步，我们做的病例相对来说比他们多一些。我也不太能从国外的文献里抄答案，美国医学界比我们关注盆腔痛早，也有综述性的文章，但对于会阴痛的治疗方法，他们也没找到特别理想的路径。
《外科风云》剧照
有很多时候，我们也不清楚最佳的解法，只能尝试，我们会跟患者交流风险。比如有一位患者，她怀孕到后期，腹腔增大得很快，腰椎间盘神经压迫得很厉害，非常疼。我们就告诉她，可以做一个微创或者消炎针，减轻疼痛，这对孩子有一定风险，但如果不做疼痛干预，解除神经根的水肿，有可能导致睡不了觉，而且疼痛剧烈也会导致流产。这是我们大家需要一起承担的风险。做女性疼痛的这三年，我觉得好像前面本来没有一条路，只能慢慢摸索。能够先把科室开起来，已经是迈出很大的一步。
疼痛科是个年轻的学科，在我们国家起步不过30年。最近一两年，疼痛科像雨后春笋一样在全国出现。10年前，我刚刚开始接触疼痛的时候，只有三级医院才有疼痛科，二级甲等医院都没有，现在一级医院都能看到疼痛科了。疼痛学科的发展需要被重视。到现在，大学里没有疼痛科专业，讲疼痛的教材只有薄薄的一本《疼痛诊疗学》。书本上学到的知识，还有进修时老师传授的经验，在实际临床应用中远远不够用。我们以前学习的病例，都是经过一、二级医院筛选和分流的，等到自己真正成为一名疼痛科医生，才见识到那些更为普遍、常见的疼痛病例是什么样的 。
麻醉专业的疼痛诊疗学专业书
国内疼痛科医生几乎都是从麻醉科转出来的。尽管麻醉医生本身跟神经打交道比较多，也熟悉疼痛科的一些手术方式，比如神经阻滞，但这两个领域还是隔着很大的鸿沟。麻醉医生对疼痛是陌生的。一般在麻醉科，手术前一天，麻醉医生会去跟患者交代手术是上哪一种麻醉，麻醉可能有什么风险，但我们不会问患者本身疼痛的情况，也不了解有哪些疼痛的情形。麻醉医生转做疼痛，还要面临几道技术难关，第一道是学解剖，因为他们只了解手术相关的神经；第二道是学影像诊断，看片子；第三关是写病例、管病房。这些都是麻醉医生从来没接触过的。麻醉转疼痛，全力以赴也要花上两三年时间学习，还要有观念的转变。
这几年有很多变化在出现。很多二十多、三十多岁的年轻人，尤其是受过良好教育的城市人，她们从网上学习到很多疼痛的相关知识，了解到有安全的治疗手段，也都愿意来医院做多次、持续的调理。但农村过来的老百姓相对较少，即便有，也是妇科医生推过来的。基层的疼痛管理，或许还有很大的空白。我认为我们接下来除了在门诊上下功夫，还需要在社会上，宣传疼痛科、改变大家对于疼痛的观念，而且需要下沉到更基层的地方。
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