急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)约占急性冠脉综合征的30%。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI预后的关键。2015年我国发布的
STEMI诊断和治疗指南
推荐,若有条件STEMI患者应在首次医疗接触(FMC)后120 min内接受PCI治疗。如果没有PCI条件,应在30分钟内进行溶栓治疗;溶栓后3~24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI。本文结合该指南和2016年发布的《
STEMI溶栓治疗的合理用药指南
》介绍STEMI溶栓治疗的要点。
图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图
注:FMC:首次医疗接触;CAG:冠状动脉造影;10分钟为自FMC至完成心电图时间;30分钟为自FMC至溶栓时间;120分钟为自FMC至PCI血管开通时间
一、STEMI溶栓适应证和禁忌证是什么?
1.适应证
(1)起病时间<12小时,年龄<75岁者确立STEMI诊断后,无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。
(2)患者年龄≥75岁,经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
(3)发病时间已达12~24小时,如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定,ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
2.禁忌证
(1)绝对禁忌证
①既往任何时间脑出血病史;
②脑血管结构异常(如动静脉畸形);
③颅内恶性肿瘤(原发或转移);
④3个月内缺血性脑卒中或TIA史;
⑤可疑或确诊主动脉夹层;
⑥活动性出血或出血性素质(不包括月经来潮);
⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
(2)相对禁忌证
①慢性、严重、未得到良好控制的高血压(收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg),需在控制血压的基础上(收缩压<160mmHg)开始溶栓治疗;
②心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟或有创伤性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);
③痴呆或已知其他颅内病变;
④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血;
⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺;
⑥感染性心内膜炎;
⑦妊娠;
⑧活动性消化性溃疡;
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病;
⑩正在使用抗凝药物,国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。
二、溶栓前的抗凝处理
溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U(60~80U/kg),继以12U/(kg•h)静脉滴注,溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70秒),通常需维持48小时左右。
在STEMI早期救治中,应首选普通肝素,通常不以低分子肝素代替。
三、常用的溶栓药物有哪些?如何选择?
按对纤溶酶激活的方式分类,可分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶(UK)、链激酶(SK)]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶(rt-PA)、尿激酶原(Pro-UK)、瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)]。