一文搞定STEMI的溶栓治疗

图1 STEMI诊断和溶栓治疗流程图

注：FMC：首次医疗接触；CAG：冠状动脉造影；10分钟为自FMC至完成心电图时间；30分钟为自FMC至溶栓时间；120分钟为自FMC至PCI血管开通时间

一、STEMI溶栓适应证和禁忌证是什么？

1.适应证

（1）起病时间＜12小时，年龄＜75岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。

（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。

（3）发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

2.禁忌证

（1）绝对禁忌证

①既往任何时间脑出血病史；

②脑血管结构异常（如动静脉畸形）；

③颅内恶性肿瘤（原发或转移）；

④3个月内缺血性脑卒中或TIA史；

⑤可疑或确诊主动脉夹层；

⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；

⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

（2）相对禁忌证

①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）开始溶栓治疗；

②心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；

③痴呆或已知其他颅内病变；

④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；

⑤2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；

⑥感染性心内膜炎；

⑦妊娠；

⑧活动性消化性溃疡；

⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；

⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。

二、溶栓前的抗凝处理

溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素5000U（60～80U/kg），继以12U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。

在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。

三、常用的溶栓药物有哪些？如何选择？

按对纤溶酶激活的方式分类，可分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（UK）、链激酶（SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]。