EuroPCR 2017｜现场访谈：从循证到临床——DES聚合物是去还是留？

这个结果意味着目前的临床证据还无法证明涂层可降解支架会比现有主流第二代永久涂层支架（DP-DES）有更好的安全性和有效性。研发BP-DES的出发点在于部分研究人员认为聚合物涂层是造成支架内血栓的诱因。然而目前已发表的诸多临床研究包括TCT 2016发表的BIO-RESORT研究， ACC2017 发表的EVOLVE Ⅱ研究三年结果以及最新发布的DESSOLVE Ⅲ研究都持续显示涂层可降解支架并没有带来额外临床获益。以ACC 2017最新发表的EVOLVE Ⅱ研究结果为例，SYNERGY支架并未显示出1至3年内的TLF水平和血栓发生率优于PROMUS Element Plus。刚刚发布的DESSOLVE Ⅲ研究针对的另一款新型BP-DES（MiStent）也得出了类似的结果。我认为一个主要原因是：不是所有的涂层都是一样的。永久涂层也在不断地发展，目前第二代DES所使用的永久涂层技术比第一代的涂层要具有更好的抗栓性和抗炎性。那种笼统地认为聚合物一定是不安全的观念是需要改变了。

近年来，对于BP-DES的研究较为热门。BP-DES与DP-DES主要差别就在于，经过一段时间后，金属支架表面的聚合物涂层是否存留。BP-DES在涂层降解后只剩下裸金属支架，按照一般推论裸金属支架应该比永久涂层支架更加安全。然而在循证证据不断丰富的今天，数据并不支持这样的推论。不论是临床前动物实验基础研究还是人体临床研究都显示，使用氟化共聚物涂层DES因能够更多聚集白蛋白而减少与纤维蛋白的结合，降低了血栓发生的概率。所以第一代DES的涂层可能会诱发血栓，但第二代DES杰出代表的氟化共聚物涂层却是可以抗栓的，是安全性的有效保障。

在90年代，BMS广泛应用于临床，然而发现长期再狭窄率较高，有报道称可达20％～30％，对临床医师造成了困扰。为了解决再狭窄难题，药物洗脱支架（DES）应运而生，初期临床试验效果明显。而随着DES在复杂病变中越来越多地应用，尤其是合并较多危险因素的患者，如糖尿病、肾功能不全、多支病变等，第一代DES支架内血栓发生率偏高，成为临床的一个主要风险。这时，就有一些研究人员推论有可能是聚合物涂层的存在导致了血栓风险的增高，是否可以通过去除聚合物涂层而降低安全性风险。所以就有了BP-DES概念的诞生和研发成果。

科技的进步是挡不住的。在BP-DES的概念产生同时，第二代DES则针对载体药物和聚合物涂层进行改进，取得了良好的效果，在有效性和安全性上得到了极大的提高，支架内血栓发生风险明显降低，成为目前临床应用最为广泛的支架。所以BP-DES与第二代DES相比在安全性方面无突出优势就可以理解。未来的创新方向应该更具有革命性，研究如何从体内永久异物存在转变到支架完成历史使命后，整体降解吸收，无异物存留。生物可吸收支架就代表了这样的发展方向。

首先，聚合物涂层在金属支架表面，随着支架同步扩张，因此具有良好的延展性才能保持涂层的完整；其次，聚合物涂层要能够控制药物释放时间，让药物在预计时间内可控释放；最后，聚合物涂层需要有良好的生物相容性。以第二代DES的杰出代表Xience所使用的氟化共聚物涂层为例，Dr.Virmani进行的动物实验证实，氟化共聚物本身即可降低血栓发生率。氟化共聚物涂层还具有良好的延展性，最高可达400％，保证涂层在支架释放过程中不会发生断裂，脱落，进一步保证了较低的支架内血栓率。正是氟化共聚物的这些特性，让Xience支架在循证试验与临床实践中，都保持了良好的有效性和更佳的安全性纪录。在包括PLATINUM PLUS研究和RESOLUTE AC研究等众多研究显示，Xience在支架内血栓方面始终优于其它永久涂层DES；即使是与BP-DES相比，多个荟萃分析均显示，Xience表现出了更少的支架内血栓，安全性更佳。

DES的聚合物涂层确实是非常重要的一个因素，理想的聚合物涂层在生物相容性方面有较高的要求：既要降低炎症反应，不影响血管内膜生长，又要保持稳定。聚合物涂层多种多样，并非所有的聚合物涂层都能达到同样的效果。氟化共聚物涂层是通过筛选了超过50种以上的涂层材料后才被最终选中。氟化共聚物相比不锈钢金属有更高的白蛋白吸附率，显著降低了血小板聚集水平，这就意味着更少的血栓发生可能。 除此之外，氟化共聚物涂层在完整性方面更胜一筹，无论是动物解剖还是人体内的观察，都发现氟化共聚物涂层在植入五年之后，仍能保持完好，且炎症反应很小。