作者：钱欣
1
陈平钰
2
李洪超
2
刘 强
2
1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊 ICU
2.中国药科大学
【摘要】
目的
探讨 Ioban 2 含碘手术薄膜和普通手术薄膜预防外科手术部位感染（SSI）的成本-效果。
方法
对 Ioban 2
含碘手术薄膜预防 SSI 的临床文献以及相关术种发生 SSI 的成本进行系统综述，根据系统综述的结果对相应的手术类型建立决策树模型，对 1 000 例患者进行队列模拟，从医疗系统角度进行卫生经济学评价。本研究模型输入参数包括不同手术类型以及干预措施的 SSI 的发生率、干预措施的成本、不同手术类型发生 SSI 后的成本。文献来源包括已发表临床试验数据以及其他公开数据。进行成本-效果分析并计算增量成本-效果比（ICER）。通过单因素分析测试基础分析结果的稳定性并绘制旋风图。通过 1 000 次二阶蒙特卡洛模拟进行概率敏感性分析，并绘制成本-效果可接受曲线。
结果
基础分析结果表明，Ioban 2 含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较，在骨科植入物手术中平均每例患者可以节约总成本 404.50 元，同时减少SSI 发生数 27.17/1 000 例患者；在神经外科手术中平均每例患者可以节约总成本 941.22 元，同时减少 SSI 发生 35.16/1 000 例患者；在妇科剖宫产手术中平均每例患者可以节约总成本 162.62 元，同时减少 SSI 发生数 100.00/1 000 例患者。单因素敏感性分析结果与基础分析结果一致，概率敏感性分析结果显示，当每避免 1 例的支付意愿阈值从 0 增加到 1 万元时，Ioban 2含碘手术薄膜组成为最优方案的概率均明显高于普通手术薄膜组。
结论
Ioban 2 含碘手术薄膜与普通手术薄膜比较，在骨科植入物手术、神经外科手术和妇科剖宫产手术中，Ioban 2 含碘手术薄膜组平均每例患者可以降低总成本，同时减少 SSI发生数，所以 Ioban 2 含碘手术薄膜组是绝对优势方案，即更具有经济学优势。
【关键词】
Ioban 2 含碘手术薄膜；普通手术薄膜；手术部位感染，成本-效果分析
外科手术部位感染（surgical site infection, SSI）是术后患者常见的医院感染和手术并发症
[1-4]
。2%～5%住院手术患者会发生 SSI，居医院感染的第 3 位，在外科患者医院感染中居第 2 位，并且发生 SSI 会增加 2～11 倍的死亡风险
[5-6]
。美国每发生一例 SSI 的相关平均成本为 20 785 美元，仅次于中心静脉相关血流感染与呼吸相关肺炎
[7]
。中国一项多中心研究显示，与未发生 SSI 患者比较，发生 SSI 患者重症加强护理病房（ICU）入住率[38.8%（31/80）比 13.9%（220/1 586），
P
＜0.001]，术后住院时间（中位数 17 d 比 7 d，
P
＜0.001）及总住院时间（中位数 22 d 比 13 d，
P
＜0.001）均显著延长，治疗费用也明显升高（中位数7.5 万元比 4.4 万元，
P
＜0.001）
[8]
。
SSI 的一个主要来源是患者自身皮肤上的微生物，患者皮肤上的细菌能够导致 SSI 发生
[9-10]
。大部分 SSI 是由手术过程中患者自身细菌污染伤口引起。平均每平方厘米皮肤含有超过 100 万个细菌
[11]
，当植入物存在时，每平方厘米仅10个细菌就能引起SSI
[12]
。
单纯皮肤准备对皮肤细菌不完全有效，皮肤消毒不能完全灭杀皮肤细菌，其可能仍然存在于更深 层皮肤中。一旦皮肤准备结束，皮肤细菌即开始再定植。这是一个进展性过程
[13]
。
葡萄糖酸氯己定可穿透皮肤约 200 µm 灭菌，即仅到达皮肤上层；3 M™ Ioban™ 2 手术薄膜中碘的灭菌深度为 1 000～1 500 µm，即到达毛囊周围更深层的皮肤，Ioban 2 抗菌手术薄膜上的碘离子在 1 000 µm的深度表现出对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效浓度，到达皮肤的深层毛囊存在的地方
[14]
。
现有临床证据表明使用 Ioban 2 含碘手术薄膜可以降低 SSI 发生，但尚无相关的卫生经济学研究。本研究旨在通过系统综述方法收集临床现有证据，并结合相关成本数据，分析 Ioban 2 含碘手术薄膜和普通手术薄膜预防 SSI 的成本-效果，为临床合理使用提供经济学参考。
1.1 研究资料
1.1.1 研究对象
研究对象为开放性手术切口使用含碘手术薄膜或普通手术薄膜的病人。
1.1.2 研究分组
本研究根据干预措施的不同分为Ioban 2 含碘手术薄膜组和普通手术薄膜两组。
1.1.3 SSI 发生率数据来源
模型中纳入的指标为SSI 发生率，本研究通过系统综述方法，检索中国所有相关文献，并根据干预措施和术种进行 Meta 合并。本研究确定检索的对象为 7 个中英文数据库中收录的论著型期刊。中文数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WangFang Data）、
中文期刊全文数据库（VIP）；英文检索数据库：Medline/PubMed、Embase、OVID 和 Science Direct。其检索时限为建库至 2019 年 4 月 5 日，检索文献为各数据库收录的全文或摘要，并追溯纳入文献的参考文献，以查找可能符合纳入标准的其他文献，以CNKI 和 PubMed 为例，其检索策略如下。
CNKI 检索策略：
#1：SU=手术薄膜 OR 手术贴膜 OR 手术膜
PubMed 检索策略：
#1 ：Iodine[Title/Abstract] OR Iodophor[Title/ Abstract]
#2：Drape[Title/Abstract]
#3：Ioban[Title/Abstract] OR Iodine-Impregnated [Title/Abstract]
#4：#1 AND #2 OR #3
纳入标准：1）干预措施为 Ioban 2 含碘手术薄膜和普通手术薄膜；2）随机对照试验（RCT）或回顾性对照研究；3）结局指标包括 SSI 发生率
排除标准：1）非中文或非英文文献；2）数据不全文献（如未给出标准差）；3）手术人群为非中国人群；4）重复发表。
初步检索获得文献 1 351 篇，其中中文数据库966 篇，外文数据库 385 篇，剔除 328 篇重复文献剩余 1 023 篇。初步筛选：阅读文题和摘要后排除明显不相符文献 1 004 篇，对剩余 19 篇进行复筛，阅读全文后纳入文献 6 篇。剔除非中文或英文、综述、没有报告 SSI 发生率等不符合纳入标准的文献，最终纳入 4 项研究
[15-18]
，涉及到 3 个术种包括神经外科、骨科和妇产科。神经外科有 2 项研究，所以使用Review Manger 5.3 软件进行 Meta 合并，并得出 RR
值为 0.27，普通薄膜组 SSI 发生率基线选用 2 项研究中样本量较大的。其他术种的 SSI 发生率由于只有1 项研究，所以直接引用研究中的数据，不进行 Meta合并。见表 1。
1.1.4 SSI 成本数据来源
研究中使用的各个术种发生 SSI 后所增加的成本来自于二次文献，也是通过文献综述，检索数据库信息与 SSI 发生率相同，以CNKI 和 PubMed 为例，其检索策略如下。
CNKI 检索策略：
#1：（SU=‘手术部位感染’＋‘切口感染’＋‘手术感染’＋‘术后感染’）and （SU=‘成本’＋‘费用’＋‘经济’＋‘负担’）
PubMed 检索策略：
#1 ：Surgical Site Infection[Title/Abstract] OR SSI[Title/Abstract]
#2 ：China[Title/Abstract] OR Chinese[Title/Abstract]
#3：Cost[Title/Abstract] OR economic[Title/Abstract]
#4：#1 AND #2 AND #3
纳入标准：1）回顾性对照研究；2）结局指标包括 SSI 和未发生 SSI 的住院总成本；3）纳入临床效果综述最后入选术种对应的 SSI 成本。
排除标准：1）非中文或非英文文献；2）手术人群为非中国人群；3）重复发表。
初步检索获得文献 784 篇，其中中文数据库761 篇，外文数据库 23 篇。剔除 148 篇重复文献剩余 636 篇。初步筛选：阅读文题和摘要后排除明显不相符文献 543 篇，对剩余 93 篇进行复筛，阅读全文后纳入文献 19 篇。剔除非中文或英文、综述、非目标术种等不符合纳入标准的文献，最终纳入 17 项研究
[19-35]
。其中神经外科 9 项
[21-29]
、骨科 10 项
[20-22,24,30-35]
和妇产科 4 项
[19,20,22,31]
。
由于单个术种有多篇文献，所以根据术种进行SSI 成本的 Meta 合并，但由于大多数研究的成本未报告均值和标准差，只报告了中位数和四分位数间距或中位数和最大最小值，还有部分研究未报告样本量。针对知道中位数和四分位数间距或中位数和最大最小值的，利用 Luo 等
[36]
和Wan 等
[37]
的方法进行均值和标准差估计后再进行 Meta 合并。其中只知道四分位数间距的，假设其第一和第三分位数值为中位数±四分位数间距/2。成本参数的最大最小值取Meta 合并结果的 95%置信区间与未纳入分析文献的最大最小值。其中骨科、神经外科使用以上方法得出模型输入值。由于妇产科的纳入文献只报告了中位数，无法使用以上方法合并，故纳入有样本量的研究进行中位数加权平均得到均数和标准差，最大最小值取所有研究最大最小值。见表 1。
1.1.5 干预措施成本
本研究考虑的干预措施成本为手术薄膜成本，包括 Ioban 2 含碘手术薄膜和普通手术薄膜，价格来源为各省市中标价。Ioban 2 手术薄膜为 3M Health Care 生产，选用常用的 6640 型号，薄膜尺寸：44 cm×35 cm，粘胶尺寸：34 cm×35 cm；普通手术薄膜选择目前使用较多的江西 3 L 和上海亚澳公司生产的，规格选择常用的 45×45 cm 和30 cm×45 cm。见表 1。
1.2 方法
1.2.1 研究设计类型和角度
本研究基于现有临床以及成本文献资料构建决策树模型，对 Ioban 2 含碘手术薄膜与普通手术薄膜预防 SSI 的成本-效果进行分析。研究角度选用医疗保健系统角度。医疗保健系统角度指站在医疗保健系统立场上，考虑某项医疗干预带来的卫生资源的消耗和给医疗系统内患者带来的效益。
1.2.2 模型构建
模型结构：本研究构建决策树模型，主要终点指标为 SSI 发生率，该模型采用
Microsoft Excel 软件进行构建和分析。本研究会根据不同术种进行分析。见图 1。
模型假设：1）假设两组分别有 1 000 例手术患者进入到决策树模型队列中，且进入模型患者一般资料比较差异无统计学意义；2）假设临床效果文献中SSI严重程度分布与成本文献中SSI研究程度分布一致
[15-35]
；3）假设两组患者除手术薄膜与 SSI 成本不同，其他成本均相同，本研究只考虑手术薄膜和发生 SSI 的成本；4）假设所有发生率数据服从 Beta分布，成本服从 Gamma 分布，相对风险值（RR）服从 Lognormal 分布。
模型参数：本研究模型输入参数主要包括 3 类：1）不同手术类型以及干预措施的 SSI 发生率；2）干预措施的成本；3）不同手术类型发生 SSI 后的成本。
1.2.3 成本-效果分析
基础分析：基于决策树模型来比较 Ioban 2 含碘手术薄膜与普通手术薄膜的经济学差异，本研究中主要采用 SSI 发生率作为效果指标。在分析方法方面，成本-效果分析，采用 Ioban 2 含碘手术薄膜与普通手术薄膜的成本差值和 SSI 发生率差值计算增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）。
敏感性分析：1）单因素敏感性分析：为了证明基础分析结果的稳健性，将对单个不确定性参数进行识别，并在其可能变化范围内分别进行敏感性分析。本研究纳入单因素敏感性分析的参数包括 SSI发生率、SSI 成本和干预措施成本。其中，干预措施成本采用近 3 年中国各省市中标价格范围的最小值和最大值进行分析；SSI 发生率与成本通过文献参数计算，SSI 发生取 95%置信区间为上下限，SSI 成本取不同文献中的最大最小值。2）概率敏感性分析：在基础分析基础上，对模型中的主要参数设定特定分布。其中，成本参数采用 Gamma 分布，发生率采用 Beta 分布，具体分布参数均来源于已发表的文献资料。通过 1 000 次二阶蒙特卡洛模拟进行概率敏感性分析，并将模拟结果绘制成散点图和成本-效果可接受曲线（cost-effectiveness acceptability curve, CEAC）。
2.1 基础分析结果
2.1.1 骨科植入物手术
在骨科植入物手术中，使用 Ioban 2 含碘抗菌手术薄膜与普通手术薄膜比较，Ioban 2 组每 1 000 人可以避免 27.17 例 SSI，同时平均每例患者可节约成本 404.50 元，所以 Ioban 2 组为
绝对优势方案，具有经济学优势。见表 2。
2.1.2 神经外科手术
在神经外科手术中，使用Ioban 2 含碘抗菌手术薄膜与普通手术薄膜比较， Ioban 2 组每 1 000 人可以避免 35.16 例 SSI，同时平均每例患者可节约成本 994.31 元，所以 Ioban 2 组为绝对优势方案，具有经济学优势。见表 3。
2.1.3 妇产科剖宫产手术
在剖宫产手术中，使用Ioban 2 含碘抗菌手术薄膜与普通手术薄膜比较，Ioban 2 组每 1 000 人可以避免 100.00 例 SSI，同时平均每例患者可节约成本 162.62 元，所以 Ioban 2 组为绝对优势方案，具有经济学优势。见表 4。
2.2 单因素敏感性分析
2.2.1 骨科植入物手术
单因素敏感性分析结果与基础结果一致，Ioban 2 组始终为绝对优势方案。由旋风图可以看出 SSI 成本对结果影响最大，Ioban 2价格和普通薄膜价格排在第 2、第 3 位，其他因素几乎对结果没有影响。见图 2。
2.2.2 神经外科手术
单因素敏感性分析结果与基础结果一致，Ioban 2 组始终为绝对优势方案。由旋风图可以看出 SSI 成本对结果影响最大，RR 值和Ioban 2 价格排在第 2、第 3 位，其他因素几乎对结果没有影响。见图 3。
