【CNStroke2017】2017不明原因栓塞卒中诊治进展

　　大约25%的缺血性卒中患者病因不明确，称之为不明原因卒中。随着检查技术的更新和对卒中机制认识的提高，人们对不明原因卒中的认识也发生改变。

　　既往把无明显颅内、外血管狭窄和无明确心源性栓塞病因的非腔隙性缺血性卒中称之为不明原因卒中，而其中很大一部分有潜在的栓塞来源。2014年，Cryptogenic Stroke/ESUS工作组在Lancet Neurology杂志上首次提出ESUS的概念，把这部分栓塞性的不明原因卒中定义为ESUS。

　　ESUS栓子潜在来源包括：（1）心脏源性：二尖瓣（粘液瘤伴脱垂、瓣环钙化）、主动脉瓣（狭窄、钙化、非心房颤动性心房节律障碍或停滞、心房结构异常、左心室（轻度收缩或舒张障碍、心肌肥厚、内膜纤维化）、隐匿性阵发性房颤、癌症相关的非细菌性血栓性心内膜炎、癌栓；（2）动脉源性：主动脉粥样硬化斑块、脑动脉非狭窄性溃疡斑块；（3）静脉反常栓塞：PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘。

　　ESUS的诊断

　　诊断ESUS是一个排除性的过程，分三个步骤：（1）明确是否为非腔隙性脑梗死；（2）排除颅内、外血管狭窄和心源性栓塞；（3）排除其他确定性病因，如偏头痛、动脉炎、动脉夹层等。

　　ESUS诊断标准包括：（1）头CT或头MRI排除腔隙性脑梗死（皮层下梗死灶MRI中最大直径≤1.5 cm，位于深部小血管供应区）；（2）无责任血管≥50%颅内、外动脉粥样硬化性狭窄；（3）无心源性栓塞的高危风险，包括心房颤动、心室内血栓形成、心脏肿瘤、风湿性心脏病、4周内的心肌炎、左室射血分数＜3%的心力衰竭、瓣膜赘生物或感染性心肌炎等；（4）排除其他少见原因，如偏头痛、血管炎、动脉夹层等。因此，头CT或MRI、12导联心电图、彩超、24 h动态心电图以及头颈CTA/MRA/DSA/颈动脉超声、TCD是诊断ESUS的必做检查。

　　ESUS在缺血性卒中的比例

　　大量流行病学调查研究显示，ESUS人群在缺血性卒中人群中的比例为10%~25%，根据不同研究结果，青年人中ESUS的患者比例更高一些。各种族间ESUS患病率无明显差别。2016年来自北京安贞医院的数据显示，ESUS在缺血性卒中的比例为46.5%。

　　ESUS的一般特点

　　基于过去的研究结果，ESUS人群平均发病年龄为65岁，男性多见；发病年龄较其他类型缺血性卒中轻；高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化、颈内动脉狭窄等传统危险因素也较其他类型缺血性卒中少；发病时病情相对较轻，平均NIHSS评分5分；ESUS患者的PFO检出率高达25%~58%。

　　ESUS的治疗现状

　　目前，大部分ESUS患者约86%接受抗血小板药物进行二级预防，在平均2.7年随访中，ESUS的卒中复发率为4.5%。George Ntaios等的Athens卒中登记研究纳入2731例首次发生缺血性卒中的患者，其中275例ESUS患者，随访（30.5±24.1）个月，结果显示，ESUS患者5年累计存活率、卒中复发率和复合心血管事件发生率分别为65.5%（95%CI：58.9%~72.2%）、29.0%（95%CI:22.3%~35.7%）和38.1%，ESUS的存活率高于心源性卒中，卒中复发率与心源性卒中相当，但显著高于其他非心源性卒中，ESUS的心血管事件发生率与其他类型卒中相当。

　　ESUS的抗凝治疗

　　既往研究已证实，抗凝治疗能降低心源性栓塞、动脉源性以及主动脉弓动脉粥样硬化的卒中复发，并能有效预防和治疗静脉血栓。Robert G Hart等的WARSS研究是唯一一个评价了不明原因卒中（根据TOAST分型）抗凝治疗的随机对照研究，共纳入2206例年龄在30~85岁的缺血性卒中患者，其中ESUS患者576例（26%），在发病30天内随机接受阿司匹林（325 mg/d）和华法林（INR 1.4~2.8）治疗。结果显示，对于ESUS患者，华法林治疗组在缺血性卒中复发和死亡风险方面优于阿司匹林组。而在WARSS的亚组研究——不明原因卒中PFO研究中，576例不明原因卒中患者中有260（45%）例接受了经食道心脏超声检查，对这部分患者，华法组2年内缺血性卒中复发和死亡发生率为9%，阿司匹林组为17%。

　　目前有三项关于ESUS抗凝治疗的RCT正在进行：NAVIGATE ESUS研究、RE-SPECT ESUS研究和ATTICUS研究。这三项研究分别探究利伐沙班、达比加群和阿哌沙班在ESUS二级预防的有效性和安全性，将于2018年1月、6月和12月结束，结果值得期待。