小编按：Whipple 术是基本外科最复杂、最具挑战性的手术，其切除范围甚广、手术复杂、各种意外并发症频发。没有管理过这类病人的小大夫们，第一次遇见千奇百怪的并发症，不免头痛不已，让我们一起看看什么是 whipple 术、术后会遇见哪些情况吧！
常见的胰腺切除术式常见的胰腺切除术包括胰十二指肠切除术（Whipple 术）、远端胰切除术（胰体尾切除术）、胰腺节段切除术、全胰切除术等术式。Whipple 术，又名「胰十二指肠切除术」，主要用于切除胰头、十二指肠及周围结构的病变，常见的适应征有胰头、十二指肠、壶腹部及胆管下段的恶性肿瘤或癌前病变，少数情况下也被用于胰十二指肠部分良性疾病、创伤及慢性胰腺炎的治疗。
一图胜千言，赶紧来看看针对胰十二指肠常用的几种术式吧：
在临床中，具体手术术式的选择需要考虑的因素包括：病变的大小、范围、良恶性、与胰管及周围组织的解剖及侵犯关系等。
Whipple 术后的常见并发症
(1)胰瘘 (Pancreatic fistula)
胰瘘是 Whipple 术后最常见的并发症，发生率为 4-10 %。根据 ISGPF 的标准，术后 ≥3 d 任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上，同时必须有相应临床表现，符合上述条件即可诊断为术后胰瘘。胰十二指肠切除或节段胰腺切除术后发生的胰瘘，因存在胰液和消化液的漏出，属于混合瘘，后果较严重；远端胰腺切除术后发生的胰瘘，大多仅有胰液漏出，属于单纯瘘，预后相对较好。
(2)胆瘘 (Biliary fistula)
胆瘘的定义是胆汁通过胆道系统的破口（或胆肠吻合口）流出胆道系统至腹腔或体外的异常通道。腹引管中引流液含有胆汁，影像学检查结果提示腹腔局限性积液（以胆肠吻合口附近常见），应高度怀疑胆瘘的存在。临床上最简单也最具确诊价值的诊断方法是诊断性腹腔穿刺，如在超声、CT定位下抽出胆汁即可确诊。
(3)乳糜瘘 (Chylous fistula)
乳糜瘘是胰腺手术常见并发症，术后 ≥3d 从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，无论引流液量的大小，只要三酰甘油浓度 >1100 mg/L (1.2 mmol/L) 即可诊断为乳糜瘘。乳糜瘘的治疗主要分为以下三个方面：
① 饮食控制：饮食控制和禁食联合全肠外营养支持均可有效减少乳糜瘘的量并缩短持续时间；
② 生长抑素及其类似物；
③ 介入及手术治疗：包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔静脉转流术及淋巴管造影结合手术结扎等方法。其中积液穿刺引流较为常用，适用于量大、引流不畅且伴有临床症状的乳糜瘘。
(4)腹腔内出血 (Intraperitoneal hemorrhage)
术后出血的定义为术后 24 小时内需要输红细胞超过 2U 以上或需要其它治疗，常表现为呕血、柏油便或从胃管引出大量血性液。术后 24 小时内出血常见于术中止血不彻底或结扎线脱落，术后 1-3 周的迟发性出血常见病因是吻合口漏导致的腹膜血管受侵蚀或假性动脉瘤形成，常提示预后不佳。出血的处理应分情况考虑：
① 吻合口出血和应激性溃疡：可以使用PPI；
② 胰腺残端出血：应积极行二次手术；
③ 迟发性出血：排除消化道出血，确定出血部位后可行选择性动脉造影栓塞术。
(5)胃排空延迟 (Delayed gastric emptying)
胃排空延迟常表现为术后 10 天仍不能规律进食或仍需肠胃减压。保留幽门、腹腔内并发症和扩大根治术都是胃排空延迟的高危因素。处理原则为：祛除病因（如腹腔内感染或胰瘘）、保持内环境稳定、持续胃肠减压、应用胃肠动力药物及营养支持。多数患者保守治疗 3-6 周可恢复。
(6)感染 (Infection)
感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血所致，可有腹痛、高热以及贫血、低蛋白等消耗表现。如果患者发生术后感染，应加强全身支持治疗，应用高效广谱抗生素。少数患者会在术后出现腹腔脓肿，表现为肝下或膈下积液，此种情况下经皮穿刺进行引流效果较好。
a. 青年男性，急性起病；
b. 主要表现黑便半月，0-1 次/日，外院对症后好转；
c. 既往 3 年前 2 次可疑心绞痛病史；阑尾切除术后；吸烟史十余年，其余无殊；
d. 查体无殊；
e. 辅助检查：胃镜示壶腹区巨大隆起，局部浸润，考虑壶腹占位；病理示中分化腺癌；Hgb 82 g/L，肝肾功未见异常。
全麻下行「胰十二指肠切除术」治疗。
出现端坐呼吸，诉憋气，无粉红色泡沫痰；查体肺部听诊呼吸音粗；SpO2：87%，床旁测 CVP 18.5 cmH2O，心率 120 次/分，左下肢轻度凹陷性水肿。
▼思考：患者此时出现了什么问题？如何处理？
患者端坐呼吸、憋气、心率加快，SpO2 低，CVP 高，考虑急性肺水肿可能。予速尿 20 mg，排尿 1100 mL 后缓解。严格控制入量，继续禁食水，观察。
凌晨翻身后见胰肠引流管引出1600 mL鲜红色血性液，内含凝血块，急查 Hgb71→61g/L，先后予输 RBC 4U + 血浆 800mL，Hgb升至 64 g/L，期间未再见出血。
突发上腹痛，逐渐转变为全腹弥漫性疼痛，诉胸前区不适，指氧 84-90%，查体BP 150/90 mmHg，腹部膨隆压痛，胆肠及胰肠无引流。予拔除引流管重新置管时，引流管口溢出大量墨绿色浑浊液体，急查引流液 AMY 9781.6 U/L，Tbil 1346.6 umol/L, Dbil 210.7 umol/L。
▼思考：患者此时可能出现了什么问题？如何处理？
患者急腹症表现，引流管口有大量胆汁样液体，考虑胆瘘，急诊行「剖腹探查、肝肠吻合口修补术」，术后转入 ICU 病房观察。
T 39.3 ℃，R 26 次/分，气管插管状态。查体腹部饱满，腹肌略紧张，上腹部压痛、反跳痛(+)，肠鸣音未闻及。腹腔引流液涂片示 G- 少量，G+ 少量，PCT 0.94 ng/ml.
病原学回报胰肠引流液 G- 及 G+ 少量，腹水阴沟肠杆菌 (+)，泰能敏感。
▼思考：患者目前出现了什么问题？
考虑腹腔感染，肺部感染不除外。予抗生素对症治疗，继续监测体温、血象、感染指标、肝肾功，请感染内科会诊。
胰肠引流管口渗血，中午出现腹痛，查体见腹部压痛、反跳痛，血压降至90/60mmHg，心率 130 次/分，行急诊 CTA 见腹腔积液增多，Hgb104→86→56 g/L.
▼思考：患者目前出现了什么问题？
考虑腹腔内出血，不除外胆汁引流不畅导致腹膜炎，遂急诊行「剖腹探查、胰腺体尾及脾脏切除术，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术，空肠造瘘术」。
患者三次术后 24 天，术后恢复可，进普食，切口愈合可，已拆线，引流管已拔除，留空肠营养管，予出院。
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题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：白肉血肠
参考文献
[1] Leslie H.Blumgart, 肝胆胰外科学(第四版). 黄洁夫 译. 北京：人民卫生出版社. 2010.
[2] Constantine Ch.Karaliotas et al, Liver and Biliary Tract Surgery.
[3] 韩显林, 协和医院外科住院医师手册(第二版). 北京:中国协和医科大学出版社, 2014.
[4] https://www.uptodate.com/
作者：肖瑶
审阅：北京协和医院
编辑：狗爪半夏
质控：灯盏细辛
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