40岁女性甲亢多年后又出现了脑梗死，到底是什么原因“袭击”了她的血管？丨医起推理吧

「医起推理吧」之第 49 弹

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“医生，我老婆刚40岁，怎么突然就 脑梗死 了呢？这不是老人家才会得的病吗？”闫女士丈夫已经不离不弃照顾妻子很久了，但对其病情依旧有些不太理解。

闫女士既往有多年的“ 甲状腺功能亢进症 ”，虽然身体称不上强健，但没有影响日常生活，但就在半年前，她的生活开始发生了改变。

某日，她突然感觉到 左下肢力气不足，走路和往常相比也略显笨拙，甚至连最基本的穿鞋都感觉到很吃力，偶尔还会手抖。 她以为是自己的甲亢复发了，便服用了自己平时吃的药片，但效果不是很好。

为了不让家人担心，她没有将自己的病情告诉家人，直到两个月前的一天晚饭……

正准备洗碗的闫女士突然出现 左上肢的一过性抽搐，并伴有双眼上翻，很快便不省人事，口角歪斜持续有十几分钟。 其丈夫想起了自己的父亲也曾发生过类似的情况，并急忙拨通了急救电话。

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很快，闫女士便住进了神经内科，颅脑磁共振及血管磁共振结果提示：

1.右侧额叶、基底节区及胼胝体膝部急性-亚急性脑梗塞可能；

2.右侧顶叶异常信号，先考虑变性软化灶；

3.颈动脉及脑动脉硬化，其中右侧颈内动脉C1-C5段纤细，C6-7段部分重度狭窄；左侧大脑中动脉M段部分重度狭窄。

关于脑梗死，又称缺血性卒中，它是指各种原因导致的血液供应障碍，引起局部脑组织缺血、缺氧坏死，继而引起相应的神经功能障碍的疾病。究其原因，主要是因为血管壁病变、血液成分或血流动力学改变、心脏疾病等。

临床上常见的类型是动脉粥样硬化型脑梗死，这也常见于高龄、患有高血压等慢性疾病的患者。但 此次入院的闫女士还这么年轻，到底是什么原因导致的脑梗死呢？

对于脑梗死患者，除了要防止脑水肿、保护脑功能等，更重要的是积极寻找病因，否则脑梗死依旧会卷土重来。

医生则开始从以下两个方面开始入手：

心源性病因方面： 入院后的动态 心电图 提示患者存在快室率 心房颤动 ，这可不是小问题，因为心房的血栓很容易上行进入脑部血管，一旦造成危险就是致命性的。因此，马上给予患者 利伐沙班 抗凝和 普萘洛尔 控制心率。

血管病变方面： 颈部的 血管彩超 并未见到明显粥样斑块形成，但血管壁却有明显的增厚及狭窄。这又是怎么回事？

医生还没有想明白，雪上加霜的事又发生了……

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闫女士突然出现了人事不省、牙关紧闭、双眼向上凝视的情况，结合 脑电图检查 结果，医生确认她是 癫痫 发作，迅速给患者用上了 左乙拉西坦 ，症状得以控制，没有再次发作。

“患者有多年的甲亢病史，且没有规律复诊，甲亢属于器官性免疫疾病……”顺着思路，医生又为其开了免疫相关的检查。

果然不出所料， 多年未治疗的甲亢，在前段时间的手术后已经变成了甲减。

另一条线索，医生很快就在自身免疫全套的相关结果中找到了：闫女士自身抗体提示抗核抗体滴度为1:320阳性(+)，颗粒型阳性(+)，胞浆纤维型阳性(+)。

“难道是自身免疫性疾病导致的这次脑梗死？”

“患者影像学显示有动脉粥样硬化，又是怎么回事？”

“甲亢、脑梗死、高血压、房颤、癫痫……确诊出的这么多疾病里，哪个又是最主要的呢？”

医生没有慌，将一个个的问题在脑中迅速划过，拿到最新的检查结果后，最终根据疾病“一元论”原则，将所有的问题都指向了一种病因——

中青年女性，发病年龄≤60岁，影像学提示存在血管炎，临床表现为下肢跛行，可据此推断为“ 大动脉炎 ”。

高弹力血管壁成像的结果出来后，也证实了这点：患者双侧颈内动脉及邻近的大脑前动脉A1段、中动脉M1段近段、右侧大脑后动脉P3段多发血管壁增厚伴强化，考虑多发动脉炎改变可能。

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这到底是一种什么疾病？

大动脉炎，是一种累及主动脉及其一级分支动脉的系统性血管炎，可导致受累动脉管壁增厚、管腔狭窄或动脉瘤形成，造成所供应脏器的缺血改变。该病常见于亚洲地区的年轻女性，30岁前发病者约占90%，全球年发病率约2.6例/百万人。

大动脉炎的临床表现包括全身症状，血管病变如管壁增厚、管腔狭窄或闭塞、动脉瘤形成，及相应血管所供应脏器的缺血表现等。目前大动脉炎的治疗药物主要是 糖皮质激素 联合免疫抑制剂或生物制剂，一些患者需行血管介 入或开放手术治疗，其预后与受累器官的部位及缺血性损伤的严重程度有关。

所以， 脑梗死从来不是老年人群的“专属”。

医生兜兜转转终于找到了致病原因，接下来就是选择治疗方案了。

根据临床指南，这种大动脉炎选择大剂量激素以及免疫球蛋白冲击治疗效果显著。但需要注意的是 在使用免疫抑制药物期间，更需要注意避免感染。

与此同时，其他方面的治疗也需要同步进行。所以，对于脑梗死，继续予以 阿司匹林 抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳斑；对于癫痫，继续使用左乙拉西坦控制发作；对于甲减，予以补充 左甲状腺素 片；对于房颤，在排除 脑出血 后予以低分子 肝素 抗凝及控制心室率。

另外，还要加强患者患侧肢体的康复训练，尽管这一过程很漫长，但是必不可少。

结尾

几天的时间，闫女士从入院时的奄奄一息，到如今已经能和家人简单交流，家属百感交集。

尽管出院后，闫女士还需要定期返院进行免疫抑制治疗，但家属表示会坚持到底，甚至还和康复治疗师认真学习了手法，以便在家中更好地照顾。

病来如山倒，病去如抽丝。