患者女性,
21岁
,学生,因“
旅游后发热、头痛、肌痛4天
”就诊。
现病史及住院经过
(原来国外就诊流程是这样的)
:
4天前,患者出现
发热、寒战、乏力、眶后疼痛、畏光
等不适,于其所在学校的附属医院就诊。2天后,患者症状进一步加重,出现
左下腹痛、双侧膝
关节疼痛
,随后转诊至另一家医院急诊科进一步评估病情。
对乙酰氨基酚治疗后,
患者
仍高热不退
,遂予冰毯物理降温,当时静脉补液超过7000ml。入院后第2天,予强力霉素和头孢曲松钠静脉治疗。入院后第3天,患者出现
咳嗽伴轻度胸痛、血氧下降
,予鼻导管吸氧4L/min调整至面罩给氧15L/min。复查胸部平片,两肺弥漫性、磨玻璃样改变, 以双肺下叶为主。
继续予强力霉素治疗,停头孢曲松,加万古霉素、哌拉西林他唑巴坦静脉输液治疗。患者转诊至另一家医院的ICU。
入ICU后,进一步完善相关检查,予口服奥司他韦,加用碳酸氢钠,继续补液治疗;呋塞米静脉注射利尿,尿量3000ml,并用直升飞机送到这家医院的另一个医疗重症监护病房进一步治疗。
患者发热
无规律性
,畏光,头痛,散在肌痛持续存在。
既往史:
患者有焦虑症、运动性哮喘,“
扁桃体及增殖体切除术
”病史。
服药史:“
西酞普兰
”;无
药物
过敏史。
居住地新英格兰。
无吸烟史,偶尔吸食大麻,很少喝酒。
入ICU后体格检查:
患者
烦躁、精神萎
。T 37.2℃,P 80 bpm,BP 112/57 mmHg,RR 22 bpm,
高流量吸氧50L/min,吸入氧浓度0.5,SPO2 97%
。
上颚有少许出血点,
睑结膜充血,轻度颈抵抗
。胸部听诊,
双肺可及啰音
,
全腹部轻压痛,以左下腹为主
。
大腿、手臂、下腹部可见丘疹
(图1)
。上臂止血带束缚5分钟后没有加重出血点。其余体格检查未见异常。
图1:
患者皮疹,图片来自“新英格兰杂志”该病例文献
辅助检查:
血涂片找疟原虫阴性,疟疾抗原、
流感病毒PCR均阴
性
;妊娠阴性。
尿常规:
黄色,轻度浑浊,酮体+,隐血1+
,比重1.012,pH 5.0;高倍镜视野下见0-2个红细胞,未见白细胞,低倍镜下见0-2个透明管型。
首次胸片:
未提示肺局灶性病变、肺水肿、肺门病变。
复查胸部平片:
两肺弥漫性、磨玻璃样改变, 以双肺下叶为主
(图A)。
再次复查胸片提示:
双肺进展,左肺渗出明显,左侧新发少量胸前积液,左肺可能伴有肺不张
(图B)。
图A-B:患者胸片,图片来自“新英格兰杂志”该病例文献
腹部平片:提示小肠积气,不存在肠管异常扩张、梗阻,或游离气体。
4小时后,腹盆腔增强CT示,
右下腹数枚亚厘米级的肠系膜淋巴结
,肠壁无增厚,无肠道梗阻、腹水 或肝脾肿大,双肾外观不均一。
血红细胞计数、阴离子间隙、血糖水平、乳酸、乳酸脱氢酶、
淀粉酶、
脂肪酶、
肌酸激酶、
肝功能正常、
类风湿因子、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。
嗜异性抗体,流感和艰难梭菌(-),血、尿培养(-),腰穿,脑脊液白细胞、红细胞、蛋白、葡萄糖正常。
心电图、心超正常。
头颅CT正常。