三医联动如何动？| 医改北京论坛（第一期）

┃ 来源：中国医疗保险

与会专家表示，“三医”实际在整个医药卫生体制改革中都一直在联动，且在不同的历史发展阶段中表现为不同的内容，如从早期的医保、卫生、药品流通三项体制改革的联动，转变到当前医疗、医保、医药的三医联动工作机制。同时，三医联动在医保的不同发展阶段也存在不同，在简单的垫付报销制时期，三医之间的关联性较弱，而在医保逐步走向战略性购买的今天，三医之间的联动非常密切。而从国际视角入手，按照世界卫生组织分析框架，医保是筹资机制的重要组成部分，是整个医疗卫生体系的基础；在哈佛专家提出的控制柄理论中，医保所起到的筹资和支付功能是卫生系统干预的重要工具。此外，三医联动还必须放在社会主义市场经济背景下予以讨论，反向的、走回计划经济的改革措施很难称之为符合改革需要的三医联动。

与会专家普遍认为尽管称为三医联动，但其中的核心是医疗服务和医保之间的联动。这包括两个层面的联动，一个是管理部门之间的联动，是医保作为支付部门和卫生作为规制部门之间的联动；另一个是医保基金和医疗服务市场之间的互动、联动关系。而药品仅是生产要素，之所以需要改革医药，是因为药品负担了不应有的补偿医疗服务的功能，成为衍生出的改革标的。故而，按照供给侧改革理论，医疗服务和药品是供给端，医保则是需求端，这两端需要改革互动。

围绕这一问题，出现了一系列的衍生问题。

讨论医改面临的主要问题和所遵循的逻辑是论证三医联动围绕谁的基础。

一种观点认为我国医改面临的问题可归结为药品加成制度、招采制度、按服务项目为主的支付制度、财政投入不足、监管不到位和人事薪酬制度改革不到位等原因。医保还未发挥其在医改中的核心功能，当前连科学合理有效的支付和控费的功能尚有待发挥和完善。

另一种观点则认为医改面临的问题源自医疗服务市场中公立医院的垄断地位，医疗服务市场呈现供给和需求的双失衡结构，核心原因是医疗服务市场中价格信号严重扭曲，药品虚高，医疗服务价格偏低；同时，公立机构过于强大，民营过于弱小，缺乏竞争，市场微观活力不足。医改的困境并非所谓的市场化，而是公立医院对市场的垄断，才出现了违反经济学规律的“看病贵、看病难”同时存在的情况。更有专家指出，这种垄断源自公立医院承担政策性指令任务而带来的政策性保护，这种政策性保护形成了公立医院的区域性垄断和对民营机构竞争的绝对优势，也失去了形成以协商谈判为基础新治理结构的基础条件。

一种观点认为我国自1978年开始的医药卫生体制领域的各类改革都是因应经济体制转型而进行的改革，因而我国的医改思路也必须在社会主义市场经济的大背景下讨论，任何试图恢复到旧有经济体制下管理模式的做法都不合时宜。

另一种观点则认为医药卫生体制和医疗保障制度模式的选择与经济体制的关联性较差，更多的取决于一国政府和民众的价值判断，不宜将医改与经济体制发展混为一谈。

第一种是行政管理职权的整合，形成行政合力的“一医”自动的模式。一是将所有涉及医改的部门由一个分管领导管理；二是将涉及三医的相关行政和经办机构整合为一个机构。但目前各方都未对此模式进行评价，而是建议根据实际效果进行评估。

第二种是三医之间既有合作，又有制约的联动模式，不同部门是在相互制约的基础上合作。如从管理层面，医保是经济激励形态的管理工具，而卫生是规制的重要主体；不同部门之间应在具体的改革措施方面增加联动，防止南辕北辙，实现激励相容。

有专家根据政策与政策参数、行政管理体制、治理模式三个维度将三医联动分为以北京和重庆为典型的政策联动型、以三明为代表的行政体制联动型、以宿迁为代表的治理模式联动型三类。

三医联动在思路和措施方面存在分歧。

一种观点认为应在健康中国的战略框架下，通过医保发挥核心作用来推进医改。一般是从医改实践出发，认为在现行改革的政策框架下，医疗服务市场改革主要是降低药品和耗材过于虚高的价格，提高医务人员劳务价值，建立五项基本制度。医保应充分发挥其核心作用。在操作层面上，则针对当前医疗服务市场的各种弊端，通过医保管理和卫生管理措施进行弥补和规制。认为改革的关键是医保在医改中核心功能的发挥，医保可发挥撬动整个改革的引擎作用，而且这种改革已在试点地区有了可复制可推广的成功经验。

另一种观点则是以医疗服务市场的结构性改革为核心的改革思路。尽管各方说法稍存差异，但都认同医改的核心是构建一个完善的医疗服务市场，基本逻辑都为以医疗服务市场改革为主，破除公立医疗机构对服务市场的过度垄断，建立有效的价格信号机制，激励市场竞争，提高微观效率，从而形成谈判和协商为基础的新的治理架构。特别是在当前公立医院综合改革滞后，2009年确定的四分开改革目标仍未实现的情况下，公立医院改革不到位成为当前医改的最大短板。认为改革的关键在于医疗服务市场，特别是公立医院改革的是否到位。只有在公立医院改革到位的基础上，医保才有可能发挥基础性作用。

一方认为，关于要计划还是要市场的问题，国内外已经经过了很长时间的讨论，总书记在十八届三中全会中已经有了重要论断，就是市场在资源配置中起决定性作用，政府更好的发挥作用。因而，在医改领域也应如此。但是，由于市场机制的震荡效应，在医改领域应用市场机制，往往出现决策者难以熬过的黎明前的黑暗问题，而出现改革退步的情况。

有学者通过治理分析框架对不同模式的三医联动进行分析，认为若治理基础不变，仅政策联动，见效快、成本低、阻力小，但仅短期有效，中长期可能无效；仅行政管理体制联动，调整权利结构难度大，短期甚至中期可能有效，长期无效；治理基础联动的长期有效，但短期会有一个秩序混乱期，中期有一个较长的调整期。

一方观点是在现行医改框架下，提出医疗服务市场改革的目标还是降低药品和耗材虚高的价格，有效防止医疗机构和医生过度诊疗行为。同时，配合医保的经济激励引导规范和卫生部门的综合监管让医疗机构回归行为公益性和医疗本质。

另一方则认为针对医疗服务市场现有的弊端，改革的核心是建立健全市场决定价格的机制，推进医疗机构产权改革、打破公立医院的行政性垄断、增强竞争性，提高微观活力，在此基础上，医保帮助克服医患间的信息不对称问题。

这是一个衍生的问题。一方认为，在社会主义市场经济环境下，医疗服务市场需要竞争，进而激活微观主体的活力，形成正常的价格信号，使医保等经济激励形态的治理机制发挥作用，在协商谈判的基础上形成新的稳定的治理结构。另一方则认为由于医疗服务的特殊性，竞争理论的应用有限，不能一概而论，在中西部地区、人口较少的地区、特定的医学专业中难以形成有效的竞争。

第一个争议点是公立医疗机构是否凭借垄断导致了不良后果。 一方观点认为在我国各项行政保护政策的加持下，我国公立医疗机构已经实现了实质性的市场垄断，这一垄断导致民营机构生存困难、民营和公立价格的双轨制、医疗服务市场微观活力不足、医保议价能力被阉割等一系列问题。而另一方观点则认为，公立医院当前的垄断格局是历史的产物、短期难以改变，由于政府管制、公立医院无法在价格领域借助垄断地位获得优势。

第二个争议点是公立医院公益性和公立医院存在的必要性。 一派认为公益性不等同于养人、养机构，在社会主义市场经济背景下，政府的公益性目标可以通过购买服务的方式实现，市场机制也能够实现公益性目标，公立医院应该转为产权层面的问题，而不应享受各种行政性保护政策。另一方则认为公立医院承担了各种公益性和政府性服务，是政府在医疗服务市场中的基本力量，其存在具有合理性和必须性；并且当前公立医院也正在逐步转为一种政府购买服务的状态。

第三个争议点是公立医院是否需要产权的改革 。 一方认为公立医院必须进行产权改革，只有这样，才能真正激活微观活力，形成正常的价格形成和竞争机制，从而能够达到医保发挥基础性作用的市场条件；同时，公立医院进行产权改革，才能破除行政性垄断地位。另一方则认为应区别对待，在当前的政策环境下，属于国家规定举办的公立医院，通过医保和卫生等部门规制手段的调整等，可以达到改革所需要的目标，无需产权改革。属于国家要求以外的，尤其是公立医院资源丰富的地区，可进行股份制改造。最近国务院办公厅出台了这方面的改革意见，对原来的政策有了很大的突破。

第四个争议点是公立医院的定位。 一方认为，公立医院应该沿用党和政府对国有经济产权制度定位的思路，认为公立医院应该负责公共卫生、涉及国家安全的领域和国家未来要在世界上取得医疗服务发展优势的领域。在此基础上，放活市场竞争，将市场能做的、民营机构能做的放给民营机构和市场，不再与民争利。同时，有学者认为公立医院的行政性垄断是导致医疗服务市场缺乏活力的根本原因，也是医改难以推进的根本原因。另一方则认为公立医院是基本医疗服务的主要提供者，政府指令性计划、公共医疗卫生服务的主要承担者，整个医疗服务市场的稳定器和压仓石，公立医疗机构要有相当的份额。

第五个争议点是公立医院改革的要点。 一方认为，公立医院改革关键是政府将公立医院的管理权还给医院，实现政事分开、管办分离，而非简单成立一个医管局了事。另一方则认为当前公立医院改革还是需要通过内外综合改革来实现。

各方对于理想状态下，医保应该发挥的作用存在广泛的共识，认为医保将逐步从被动的付费者走向主动的购买者，定位为医疗服务提供主体的购买者、价格形成的参与者、付费标准的制定者、激励约束付费的实施者、医疗服务质量的监督者、资源配置的调节者几个角色。在理想的模型中，医疗保险可以发挥基础性作用。

但是，各方对在现实约束条件下，医保能够发挥的作用存在极大的争议。

一方观点认为，医保在当前的医改中能够、并且应该发挥核心作用，并举出了实践中的案例来证明在当前情况下医保能够发挥核心作用。