AURORA分型指导TAVR治疗单纯主动脉瓣反流——研究全景与随访纪实

医学的漫漫长路上，虽总有道道难关，但也永远有人甘于探索未知的险途，只为照亮患者前行的方向；他们如晨曦初升，为每一个濒临绝境的生命带来希望。一场场无畏的征程，一次次求索与突破，点燃的是患者重拾笑容的光芒，承载的是医者的初心与技艺。

从目前国内的流行病学调查来看，临床实践中可能会遇到更多主动脉瓣反流的患者，数量甚至多于主动脉瓣狭窄的患者。这些患者的治疗面临很大的挑战。这些患者到就诊之时，其心脏可能已经发生了解剖结构的明显改变，如心脏扩大、心脏功能受损。同时患者因为年龄偏大、合并症多，外科手术难度非常大。因此临床迫切需要一种治疗手段来挽救这类患者，让他们回归到正常的生活。目前的研究和治疗应当对这个患者群体倾注更多的关注。

来自东北的赵爷爷（63岁），就曾受到主动脉瓣反流的困扰。他曾因为劳力性呼吸困难，严重影响日常生活，甚至无法行走，至当地医院就诊发现房颤、心脏增大；由于药物治疗后病情得不到控制，患者反复多次、多地就医，最后辗转来到安贞医院，超声检查发现左心、右房增大，LVEDV314ml，LVESV177ml，左室舒末内径78mm，左室收末内径59mm，EF47%；舒张期主动脉下大量反流信号，反流面积7.2cm²，主动脉瓣关闭不全：Vmax500cm/s，PG100mmHg，平均压差58mmHg；PISA法测EROA 0.24cm²，Rvol 83ml。全面评估后确诊为主动脉瓣反流（重度）。医疗团队最初拟行药物治疗后开胸手术，但因为药物治疗后患者的身体指标依然不能耐受开胸手术，此时改行经导管瓣膜置换手术风险更小，所以患者选择了这一新的治疗方案。

患者在术后第 2 天就能够下床活动，并且于术后第 10 天出院。在术后至今的一年间，患者生活质量明显提高，生活能够自理，睡眠也有较大改善。术后半年复查CT显示人工瓣膜瓣架形态良好，术后1年复查超声显示左室舒末内径 58mm，左室收末内径 40mm，EF 57%，无主动脉瓣反流，瓣膜功能正常，瓣叶活动良好，无赘生物。

来自北京的田爷爷（70岁）也是主动脉瓣介入治疗的获益者。他在半年多前由于下肢乏力，活动十分受限，于当地医院就诊，曾诊断为甲状腺功能减退和食管反流性疾病，经过治疗，乏力症状没有缓解。后在复诊过程中检查发现主动脉瓣反流，并转诊到安贞医院。超声检查发现左心增大，LVEDV 67.7ml，LVESV31.8ml，左室舒末内径57mm，左室收末内径41mm，EF 53%；舒张期主动脉下见大量反流信号，反流面积9.1cm²，主动脉瓣关闭不全：Vmax 381cm/s，PG 58mmHg，平均压差41mmHg；PISA法测EROA 0.39cm²，Rvol 78ml。全面评估后确诊为主动脉瓣反流（重度）。心脏团队评估显示，患者具有多种合并症，不能耐受外科手术，因此患者选择行经导管瓣膜置换术。

尽管患者和家属因为自己亲朋好友的经历，在术前对手术有诸多担忧，但当术后第 2 天下床活动之时，他们已经放心了许多。术后半年随访时，患者下肢乏力的症状大幅改善，生活质量显著改善，已经可以参与日常家务活动。复查超声显示左室舒末内径53mm，左室收末内径33mm，EF 68%，无主动脉瓣反流，瓣膜功能正常，瓣叶活动良好，无赘生物。

对于患有严重主动脉反流且手术风险高的患者，传统外科手术依然是主要的治疗方式，而由于此类患者主动脉根部解剖上缺乏钙化的锚定结构，导致与另一种同样接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的疾病——主动脉瓣狭窄——相比，主动脉瓣反流患者TAVR结果较差。目前国内外指南仅推荐对有合适解剖条件、外科高危或存在禁忌的、有瓣膜干预指征的单纯主动脉瓣反流患者，在有经验的中心行TAVR治疗。但哪种主动脉瓣根部解剖的单纯主动脉瓣反流的患者适合做TAVR治疗，还没有一个量化的明确指标。

在宋光远教授的带领下，安贞医院心脏瓣膜中心针对这个问题展开了一项前瞻性、多中心的队列研究，来评价经股动脉入路的主动脉瓣置换术治疗单纯主动脉瓣反流的有效性和安全性，并据此提出了新的解剖分型系统——AURORA 分型，和新的手术理念——双锚定理论，以提升TAVR的成功率。AURORA的中文含义为“曙光”，该研究正如同清晨的第一缕阳光，照亮了单纯主动脉瓣反流患者的健康之路。

AURORA分型适用于外科手术高危的情况下，拟采用TAVR治疗主动脉瓣反流的患者筛选。该分型从解剖角度将患者分为4类。其中1、2和3型解剖适宜TAVR治疗，而4型不适合TAVR治疗。在此分型的基础上，团队牵头展开了AURORA多中心研究，在国内13家中心纳入了100例AURORA分型为1-3型的外科高危且有换瓣指征的单纯重度主动脉瓣反流患者，采用自展瓣进行TAVR治疗，以TAVR器械成功率为主要有效性评估终点，并在术后7天、6个月和12个月进行随访，以评价治疗的有效性和安全性。进行TAVR治疗时，91例患者仅用1个瓣膜即达到器械成功；所有病例均达到技术成功，并且所有病例的主动脉瓣反流症状在术后都降低到轻度或以下水平。

宋教授认为，AURORA研究的结果是理想的。AURORA模型可以用于筛选适合TAVR治疗的病人，并且研究中应用的瓣膜是直筒型的自展瓣，尽管目前用于治疗重度主动脉瓣反流还属于标签外使用（off-lable use），但AURORA研究显示，这类经导管瓣膜的应用可以明显减少主动脉瓣反流，给病人的带来预后改善和临床获益。另外，AURORA的试验结果还为手术技巧提供了宝贵的经验，例如在术中选择180次/分的快速起搏，释放到2/3时暂停释放以评估瓣膜位置，满意后再继续释放。

AURORA分型通过术前CT对主动脉瓣根部结构的评估，来确定解剖分型和锚定位置。AURORA分型的评估要点可以简要总结为“一个中心，两个基本面”。虚拟瓣环及其上下2mm内都可以作为经导管人工瓣环主要锚定位置，这叫“一个中心”。“两个基本面”之一是窦管结合部（STJ）和升主动脉水平，起到辅助锚定的作用；另一“基本面”则是瓣下4mm及以下，称为左心室流出道水平，也起辅助作用。

AURORA分型是按照上述3个锚定位置可以锚定的数量和具体位置来进行分型，示意图如下：

图片来源：J, Yao et al. GY, Song BMC Cardiovascular Disorders (2022) 22:445

最左列内容依次为：瓣环、左心室流出道（LVOT）、升主动脉、TAVR可行性。+号表示能够锚定，-号表示不能锚定。

如果瓣环水平、升主动脉水平和左室流出道水平3个都能锚定叫1型。以下分别是一例AURORA 1型患者的CT测量结果、oversize率计算结果和1型的示意图：

如果升主动脉水平和瓣环水平能够锚定，但左室流出道水平不能锚定，叫做2型。以下分别是一例AURORA 2型患者的CT测量结果、oversize率计算结果和2型的示意图：

如果瓣环水平和流出道水平能够锚定，但升主动脉水平不能锚定，则叫做3型。以下分别是一例AURORA 3型患者的CT测量结果、oversize率计算结果和3型的示意图：

如果以上三个区域均不能锚定，属于AURORA 4型，不适合TAVR治疗。

其中，“能够锚定”的定义是指，（在模拟状态下）放入瓣膜后，如瓣膜在该水平的径线超过该处解剖结构径线至少10%。采用该分型进行患者筛选，配合前述手术技巧，能够最大程度保证瓣膜平稳释放，并且基本都可以用单个瓣膜完成操作。

整个手术流程的各个部分都存在技术要点。

从两位随访患者的情况可以得知，患者从术前的身体乏力、明显心衰表现到术后恢复日常活动，症状明显好转。目前研究已有一个月的短期随访结果，结果显示无论是心功能的改善还是左心室重塑，都达到了预期的临床研究终点。患者的反流症状得到了纠正，生活质量改善。

目前还没有专门经股动脉治疗反流的器械产品。但通过目前的研究，我们明确了哪些病人可以做经导管治疗，并且在适宜的解剖条件下，利用现有瓣膜产品治疗的成功率接近100%。这样的结果为外科手术禁忌的AR病人带来一线曙光。

目前的专家共识中提到，经导管治疗仅面向外科高危或禁忌患者，并且仅推荐在有经验的中心，由术者（TAVR年手术量大于五十例）施行。在不远的未来会有专门为主动脉瓣反流设计的介入器械得到上市许可，届时可能会给患者带来更好的预后和更多的临床获益。

医者尽心守护生命的每段航程，用匠心和技艺为患者消除病痛的阴霾，只为让每一位患者都能回归日常、回到心安的生活之中。我们深信，医者之心与创新之力结合，终将为更多人带来幸福的新生。