增强丙类目录吸引力，新药定价与支付标准探索分离路径

创新药支付体系的变革一直是业内关注和讨论的热点话题。 从2024年2月发布《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知》，到2024年底全国医疗保障工作会议上首次提出探索形成“丙类药品目录”，以及近期业内流传的《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》，无不充分说明国家对创新药的支持政策是一以贯之的，将统筹用好创新药的价格管理、医保支付、发展商业保险、药品配备使用、投融资改革等政策，为我国医药产业的高质量发展和健康中国的建设提供强有力的政策支持，创造良好的生态和投资发展环境。 创新药的定价如何与支付标准分离？ 商保能否成为可托付的新支付方？ 笔者从药物经济学的角度谈谈几点看法。

“定价与补偿”一直是药物经济学研究的主要领域。 为了支持构建多元化支付体系，特别是如何拓展商业保险的支付能力，近年来，惠民保在国内发展很快，并不断迭代升级，将国内外特药种类和创新药械纳入当地的惠民保特药报销目录。 尽管如此，相关数据显示，惠民保对创新药的支付约占商保总额的 21% ，还不足以支持创新药的发展。

值得关注的是，《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》提到了“创新支持型商业保险公司”的概念，它是指涉创新药权益类投资规模已达到上季度末总资产5%的商业保险公司。国家金融监管总局发布的数据显示，截至2024年末，我国保险业总资产35.9万亿元。假设保险公司都以5%的比例投入到创新药，将会有1.75万亿规模的资金支持创新药研发、IPO等融资活动和药物上市后的商业化销售。为鼓励商保发展保险产品，商保公司还可获得税收政策优惠、大病保险承办、城市定制型商业健康保险合作等政策的支持。

意见还提到，鼓励企业为员工购买商业健康保险，符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险。笔者认为，这些筹资办法可增加丙类目录的吸引力，对提高国内创新药支付的总额有很大帮助。

目前，有关丙类药物目录的政策已逐渐明朗。 今年 1 月召开的国家医保局新闻发布会上，明确了丙类目录的定位是基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品，也就是聚焦价格高的创新药物。

实施路径将与商保对接，引导商业保险承担更多支付责任。商保结算价格由保险公司和医药企业协商确定，探索严格的价格保密措施。丙类目录对商保不具强制性，药品不纳入医院自费率指标，符合条件的病例不纳入DRG分类，按项目付费。

价格保密有利于企业维护全球价格，也有利于为我国创新药的发展创造良好的营商环境。尽管多年来世界卫生组织倡导药价透明，以利于药品价格谈判和规制国际参考价格，但现实情况是不少国家均有法律或协议执行药品的价格保密。2024年，经济合作与发展组织（OECD）对43个国家进行了一次调查，有32个国家（75%）不公开公布药物的价格信息。即使公布官方价格，由于商业折扣，实际的交易价格远低于目录的价格。

未来，创新药的定价要与支付标准分离 。医保的报销按支付标准，价格与支付标准之间的差距由患者支付。因此， 医保的支付标准实际上也是一个内部参考价格的应用 。世界卫生组织建议，对于仿制药和生物类似药应使用内部参考定价，促进使用有质量保证的仿制药和生物仿制药。参考价格的获取来自可验证的数据源，需要按照一致和透明的定价标准。

遴选药品进入丙类目录 需要突出它的创新性和临床价值， 并非是为没有谈判成功进入医保目录的药品另辟捷径 。 不过，丙类药品目录的制定还有不少问题值得进一步探讨，包括药品的遴选标准和数量、谈判的具体方式，对商保基金规模的预算影响、支付方式的创新、适合国情的价格保密方式、价格的制定、进入不同性质医院的可及性、未来商保药品目录与医保药品目录的衔接模式等。 相关部门在制定第一版丙类目录的过程中，可以探索经验，因此数量要适当控制 ，从而不断累积经验，不断优化流程。 期待业内流转的征求意见稿早日正式发布。

总的来说，医保丙类目录的推出标志着我国从单一支付体系向多层次保障体系转型。既为创新药提供生存空间，也为商保发展注入新的动力。 未来需要重点关注商保产品设计、动态调整机制及政策协同效率 ，以实现患者、药企、支付方的多方共赢。

【本文作者系复旦大学公共卫生学院教授】

编辑：陈慧君

版式编辑：余远泽

审校：马飞、张蓝飞、张松

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