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国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量。（视觉中国 / 图）
文｜
南方周末记者 宋炳晨
编辑｜曹海东
以“免费住院”为噱头诱导困难群众住院；养老院以牟利为目的向医院输送病人，医院和养老院合谋骗保；没有眼科医生、眼科设备，却开展眼科诊疗服务骗保……
这是2024年10月中旬，国家医保局公布的安徽七家医院涉嫌违法违规使用医保基金等问题。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，国家医保局持续加大飞行检查力度。有的骗保案例甚至令人啼笑皆非，湖南一家医院甚至给男性开具了大量妇科检查。
“截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，同比增长38.7%。”2024年10月22日，在2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍。
中国社科院经济研究所研究员王震指出，对于医保基金，不仅要“查”，更重要的是堵住漏洞。“越查越多显然不是监管的目的，只有不断堵住医保资金各个环节的漏洞，监管的效能才能更高。”
谢章澍表示，下一步，国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量。“医保基金如果出现了赤字必查，拖欠定点医药机构医保结算资金的必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查，当地检查力度不到位的必查。”
“长效机制”是2024年医保领域的热词。
“建立健全基金监管的长效机制，不是说一时或一个动作这样碎片化的行为。构建基金的法治体系到多部门综合协同的机制，以及先进科学的手段，都是长效机制的各个方面。”首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍如此解释。
应亚珍作为主编，编纂了第三册医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》，这一蓝皮书由《中国医疗保险》杂志社研创、社科文献出版社出版，在前述会议上发布。
2024年7月，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，其中提到，要加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担。
长效机制强调协同，需要嵌入到整个医保治理体系当中。应亚珍认为，如果所有问题都靠最终一端的监管解决的话，成本高、效果不明显，更好的做法应当从医保待遇政策开始，到支付方式都要做好，这样资金监管的压力才会减轻，医疗机构欺诈骗保的动力和空间才会进一步减小。
中国社科院经济研究所研究员王震举例，支付方式的改革在做制度设计时，重要的一点是要充分研判会对基金监管有什么样的影响。“支付方式改革彻底颠覆了原来按项目付费监管的底层逻辑。按项目付费时，监管最突出的是过度诊疗、过度用药分解等。打包付费之后监管的重点也要有所调整，比如诊疗不足、推诿等新的问题，当然现在可能还没有过多显现出来。”
与此同时，医保基金监管工作仍面临一系列的挑战。蓝皮书提到，医保基金长期可持续运行压力增大，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临“双重压力”。
2024年8月发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年居民年住院率为21.4%。这一数字超过了2010年至2019年全球OECD（经合组织）国家14%的平均住院率。应亚珍提到，有些省份床位配比过高，“这是非常可怕的，有床位一定会创造相应的住院需求”。
现场检查之外，大数据也在时时刻刻监管医保基金的使用。
在2023年5月，国家医疗保障局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，推动加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（即“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用。
谢章澍介绍，2024年以来，国家医保局将大数据筛查后的可疑线索作为现场检查对象选取的重要决策依据，有效提高了对欺诈骗保的靶向打击能力。根据大数据模型线索开展专项飞行检查的定点医药机构达到185家，查实的涉嫌欺诈骗保机构就达到111家。
比如冒名刷医保卡倒卖药品，这种盗取医保基金的常见手段，在大数据面前一般显露无遗，如果药贩子每次都刷手中固定的几张卡，数据模型也很容易锁定。
