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| 医保带来的发展新增量：2024年11月27日，国家医保局发表文章《医保带来的发展新增量》，其中提到：国家医保局在坚定不移持续推进各项改革的基础上，正在积极谋划、持续推出一揽子新增量政策，提出要大力赋能商业保险。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，整体赔付率较低。2023年我国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入3.4万亿元，总支出2.8万亿元，而商业健康保险保费收入9035亿元，整体赔付仅为3000亿元，占2023年卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，是商业健康险赔付率较低的重要原因之一，此外，信息不对称、信用不足、理赔不便等也进一步影响了商业健康险的赔付率。医保数据赋能商保，数据服务商有望受益。商保公司此前主要通过中国银保信公司购买相关数据服务。中国银保信公司正在探索医保信息共享平台应用。随着公共数据顶层设计出台，省市级医保数据有望进一步放开，赋能商业健康保险。由于医保数据处理复杂，且需要保护个人隐私，我们认为医保数据将由第三方数据服务商脱敏、治理后再提供给下游商保公司，相关数据服务商需求有望大幅增加，为商保产品设计、核保、核验和结算等环节赋能。投资建议和相关标的。商保将承担更多保障功能，医保数据赋能商保大势所趋，医保数据处理、产品开发等都需要相关数据服务商提供脱敏、治理、平台建设和服务。我们建议关注此前在医保信息化深耕多年、具备医保数据应用试点的公司：国新健康、久远银海、中科江南、万达信息、山大地纬等。 |
1. 医保带来的发展新增量
2024年11月27日，国家医保局发表文章《医保带来的发展新增量》，其中提到：国家医保局在坚定不移持续推进各项改革的基础上，正在积极谋划、持续推出一揽子新增量政策，部分新增量政策包括：大力赋能商业保险。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
大力支持相关新质生产力的发展。一是助推人工智能技术发展。国家医保局在放射检查类价格项目立项指南中，统一设置“人工智能辅助诊断”的扩展项，鼓励人工智能辅助诊断技术更大规模、更高层次的应用，将有效助推人工智能技术的快速进步与产业的持续发展。二是助推云存储、云计算等的技术创新。国家医保局在价格项目立项指南中，将“数字影像处理、上传与云存储”纳入放射检查的价格构成，将推动医疗影像上“云”快速普及。三是助推低空经济加速起飞。国家医保局在综合诊查类医疗价格立项指南中，新增“航空医疗转运”价格项目，由医疗机构自主制定收费标准。考虑到医保“保基本”的功能定位，该价格项目不纳入医保报销范围，鼓励商业健康保险研究将其纳入保障范围。
2. 医保数据赋能商业保险
2.1.当前商业健康险的主要问题
商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。在“1+3+N”多层次医疗保障体系中，“1”是提供基础信息平台，“3”是基本医疗保障体系：1）职工医保和居民医保，2）困难群众医疗救助，3）大病保险；“N”则包括政府支持的惠民保，以及其他商业健康保险、慈善、工会互助和一些其他基金。商业健康保险目前主要包括重疾险、百万医疗险、惠民保等多种类型。
商业健康保险整体赔付率较低。目前医疗保障体系仍然以基本医疗保险为主。2023年我国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入3.4万亿元，总支出2.8万亿元，而商业健康保险保费收入9035亿元，整体赔付仅为3000亿元，占2023年卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。与我国医疗保障体系相近的法国，商业健康保险提供的保障占全部医疗支出的12%。英国、澳大利亚、韩国该比重分别为16%、26.8%、37%。商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。
我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，是商业健康险赔付率较低的重要原因之一。我国商业健康保险发展不足，主要有以下几点原因：
1） 信息不对称。由于缺乏全体人群的全面准确健康信息，商业健康保险公司设计的健康险产品无法精准合理定价定待遇。价格高、待遇享受条件苛刻，则参保人少；价格低、待遇享受条件宽松，则保险公司亏损。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匮乏，商业健康保险公司在切入细分市场，开发精细化健康保险产品方面更加缺少依据。
2） 信用不足。由于长期的信息不对称，保险公司担心参保人隐瞒了既往病史，参保人担心保险公司不赔付，两者之间缺乏互相信任。赔付率过低，进一步加剧了信用的危机，使得商业健康保险市场进入了恶性循环。
3） 营销核验成本高企。我国商业健康保险9000亿元保费与3000亿元赔付之间的差额，大部分都用于营销和核验。一方面，由于群众参保积极性等外部支持不足，导致销售保险产品需要大量资金用于宣传、补贴。而另一方面，由于保险公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。
4） 理赔不便。在缺乏信息的情况下，核验的经济成本极高，时间成本更高。参保人出险后，需要自行垫资，等商保公司核验完所有的票据后，才能进行赔付。过长的等待时间，过多的核验环节，大大影响了参保人理赔的体验。
商保公司此前主要通过中国银保信公司购买相关数据服务。2013年7月，经国务院批准，中国银行保险信息技术管理有限公司（简称中国银保信）正式注册成立，注册资本20亿元，由国家金融监督管理总局直接管理。中国银保信主要负责建设和运营全国统一的银行业、保险业信息共享系统，提供交易支持、数据治理、风险管理、科技支撑和登记、验证、精算、咨询等服务。
中国银保信公司探索医保信息共享平台应用。2024年10月，中国银保信召开全国医保信息共享数据服务培训交流会，表示下一步，银保信公司将在金融监管总局的指导下，以客户信息授权为前提，分批次推动行业开展医保信息共享平台的应用。目前，商保可以通过该平台进行核保、核赔的数据调用，快赔所需的客户就诊信息调用等，但使用前，需客户签署数据使用授权书。
随着公共数据顶层设计出台，省市级医保数据有望进一步放开，赋能商业健康保险。由于医保数据处理复杂，且需要保护个人隐私，我们认为医保数据将由第三方数据服务商脱敏、治理后再提供给下游商保公司，相关数据服务商需求有望大幅增加，主要有以下几种应用场景：
1） 产品设计。根据数据服务商协助医保相关部门统计的当地重大疾病发病率、就诊费用等数据，完善精算模型，协助商保公司校核产品定价、出险率、赔付率等关键信息，提高产品针对性和细分性，扩大其销售规模。
2） 核保。商业健康保险产品对群众进行销售时，为了避免带病体投保，需要参保人提供其精确的个人历史健康信息。在个人同意授权的前提下，商保公司可以通过医保数据查询个人健康信息，则可以大幅降低核保成本和风险。相关数据服务商将协助医保局建立安全的查询系统。
3） 核验和结算。医保部门可依托全国的医保基金监管体系，核实其真实性，对于参与“医保+商保”一站式结算的商业健康保险产品，相关数据服务商可以协助医保局建立相关核验和结算平台，为商保公司提供服务。产品购买者在看病报销时，一站式结算业务平台可对所有的报销项目按照预先确定的程序，在个人、医保、商保之间进行实时清分结算，确定各自承担金额，大幅提高个人的使用体验，降低商保公司降低被骗保的风险，节约理赔成本。
目前关于“医保+商保”一站式结算、产品设计等已经有小范围试点。如上海、大连、天津、湖北等多地已经有个别医院和商业保险公司开展了一站式结算试点。多地惠民保的产品定价等设计过程中也使用了相关医保统计数据。
若医保数据放开，药企、医疗器械相关公司、医疗机构等都有望从不同维度受益。医保数据可以赋能药企、医疗器械相关公司研发、市场营销等环节，医疗机构的规划、科研等也都需要医保相关统计数据的支撑。
3. 投资建议及相关标的
商保将承担更多保障功能，医保数据赋能商保大势所趋，医保数据处理、产品开发等都需要相关数据服务商提供脱敏、治理、平台建设和服务。我们建议关注此前在医保信息化深耕多年、具备医保数据应用试点的公司：国新健康、久远银海、中科江南、万达信息、山大地纬等。
