ER+/HER2- 的 1 期乳腺癌，拟「保乳」，「前哨」还要做吗？

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2025-03-15 20:20

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2025 年南北汇 · 第七届乳腺肿瘤论坛于 2025 年 3 月 7 日至 8 日在上海隆重召开。本次会议由上海市抗癌协会、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会等单位联合主办，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组参与，复旦大学附属肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院共同承办。乳腺肿瘤领域资深专家和全国优秀的中青年学者共聚上海，围绕前沿进展及热点话题展开精彩的报告和讨论。

2025 年 3 月 7 日，在 「刨根问底 1」 环节中， 哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授和中山大学肿瘤防治中心王树森教授 担任主持嘉宾， 山东省肿瘤医院邱鹏飞教授 围绕 「ER 阳性 HER-2 阴性，临床评估为 1 期乳腺癌，拟行保乳手术，前哨淋巴结活检还要做吗？」 这一热点难题，展开了精彩分享。 福建省肿瘤医院宋传贵教授 担任引导嘉宾，诸多临床专家就该话题展开了精彩的学术讨论。

「丁香园肿瘤时间」特此进行了详尽的回顾与总结，旨在为读者提供宝贵的学习资料。

刨根：乳腺癌腋窝淋巴结「外科降阶治疗」发展历程

腋窝淋巴结清扫 → 前哨淋巴结活检 → 特定人群或可豁免前哨淋巴结活检？

豁免腋窝淋巴结清扫术（ALND）的早期探索

纵观乳腺癌腋窝淋巴结「外科降阶治疗」的发展历程， 豁免腋窝淋巴结外科手术 的探索始于上世纪 NSABP B-04 等研究 ^[1] ，研究显示在当时没有有效的系统治疗支持的背景下，豁免腋窝淋巴结外科手术虽然会增加腋窝的区域复发风险，但对于无病生存期（DFS）和总生存（OS） 无显著影响。 因此，腋窝手术与否不影响患者远期生存，同时腋窝放疗不劣于腋窝手术，这表明腋窝手术的临床意义主要在于 指导临床分期、治疗决策和评估患者预后 ^[2] ，而非治疗本身。

豁免前哨淋巴结活检（SLNB）的近期研究探索

近年来，随着影像学技术的进步，研究者积累了很多关于豁免 SLNB 的循证医学证据。2023 年 SOUND 研究 ^[3] 及 2024 年 INSEMA 研究 ^[4] 结果的公布，提示对于 cT1N0 肿瘤行保乳手术、经超声评估腋窝淋巴结阴性的人群豁免 SLNB 是可行的。

豁免 SLNB 的指南推荐

《中国抗癌协会/中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊疗指南与规范（2025 年版精要本）》（简称 2025 年乳腺癌小红书」） ^[5] 中豁免 SLNB 的具体条件如下：①肿瘤完整切除，石蜡病理评估为乳腺导管原位癌（DCIS）（考虑）；② ≥ 70 岁（伴随疾病），cT1N0M0，HR+HER2-，辅助治疗不太受腋窝状态的影响（考虑）；③cT1N0 行保乳手术，经超声影像评估腋窝淋巴结阴性（可选）。

问底：早期乳腺癌豁免腋窝手术，我们准备好了吗？

腋窝外科降阶梯的初衷 —Why

腋窝外科「降阶梯」的初衷是为了提高患者的生活质量，缩短手术时间，减少住院费用。 Laws A 等研究证实，从 ALND 到 SLNB 模式的转变显示，目前已经将腋窝外科手术对上肢功能的影响控制在可接受范围内 ^[6] ，且随着淋巴显微外科的发展，淋巴通路保留和淋巴通路重建术可进一步降低上肢淋巴水肿的发生风险。因此，临床上对于豁免 SLNB 的需求远不如豁免 ALND 的需求那么迫切，我们需要更加精准化选择 豁免腋窝外科手术的目标人群。

如何优化豁免的目标人群 —Who

SOUND 研究 ^[3] 和 INSEMA 研究 ^[4] 显示，对于 cT1N0 行保乳手术，经超声影像评估腋窝淋巴结阴性的患者，符合以下条件时可考虑豁免腋窝手术，≥ 50 岁、G1-G2、HR+/HER2-、全乳照射、辅助治疗决策不受腋窝淋病理状况影响。

腋窝手术豁免与辅助系统治疗： SOUND 研究 ^[3] 和 INSEMA 研究 ^[4] 中淋巴结 ≥ 4 枚转移概率较低，分别为 0.6% 和 0.2%。在 淋巴结转移概率 方面，大概为 7-9 例接受 SLNB 活检的患者中将发生 1 例（13.7% 和 11.5%）；NATALEE 研究 ^[7] 显示，20.4 例 CDK4/6 抑制剂治疗才会减少 1 例患者 4 年 iDFS 事件。这意味着，临床医生需要深思，对于符合 SOUND 和 INSEMA 研究入组的患者，用 150 例 SLNB 来筛选是否接受 CDK4/6 抑制剂以避免 1 例 4 年 iDFS 事件是否值得？

豁免腋窝手术与放射治疗： 符合 豁免腋窝 手术的患者，同样是适宜接受 部分乳房照射 （甚至是 豁免放疗）的人群。 因此，对于 ≥ 65 岁、cT1N0、组织学 G1-G2、HR+/HER2-的乳腺癌患者，应优先考虑豁免放疗还是豁免前哨淋巴结活检？目前辅助治疗的循证医学证据 多以解剖学分期为基础， 豁免腋窝手术应考虑其对辅助系统/放疗的影响，同时权衡不同区域治疗的利弊。

未来的研究方向 —Where

目前对豁免前哨淋巴结活检的谨慎态度，很大程度源于人群选择不够精准。从最初的 MSKCC 临床预测模型到复旦肿瘤腋窝 PET 的精准影像技术，再到后来的多组学模型，都可以帮助我们提高人群选择的准确性。未来我们可以在这些方向进一步提升阴性预测值，为临床决策提供参考。

小结

目前针对前哨淋巴结手术的豁免，应有 严格的准入标准， 例如，cT1N0 患者影像学评估腋窝阴性，保乳手术和全乳照射、≥ 50 岁、G1-G2、HR+/HER2-，且辅助治疗决策不受腋窝淋巴结病理状况影响。邱鹏飞教授提到，在豁免腋窝手术与辅助系统治疗决策方面，该类患者腋窝转移风险很低，与其去纠结通过 CDK4/6 抑制剂治疗辅助强化取得的「小概率事件」，不如去尝试筛选新的生物标志物或在新辅助治疗平台进行相应的人群筛选；在平衡外科手术和放疗的使用方面，未来期待开展 手术和放疗「双降阶梯」 的探索。同时应注意，术前穿刺诊断有可能评估不足，导致二次手术。

哈尔滨医科大学附属第二医院张建国教授讨论：

近年来，SLNB 取得了里程碑式的进展，对于 cT1N0M0、ER+/HER2-、组织学 G1-G2 的部分患者可豁免 SLNB，但是豁免 SLNB 可能带来诊断信息不足，如何优选 SLNB 人群仍是需要探讨的问题。

华中科技大学同济医学院附属同济医院晁腾飞教授讨论：

豁免 SLNB 的保障其实来源于

ER+/HER2- 的 1 期乳腺癌，拟「保乳」，「前哨」还要做吗？

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